חפש רק בנושא זה






בדיקה במבחן: על תקנות חוק הספורט בנושא הבדיקה התקופתית לספורטאים

הבדיקות התקופתיות לספורטאים עולות לכותרות על פי רוב רק כשקורות טרגדיות. כדאי לדעת שמאחורי הקלעים של הבדיקות הללו מתנהל דיון ער באשר למהותן: מרכיבי הבדיקה ואופן ניהולה; תדירות הבדיקה וגיל הבדיקה הראשונה; מי יכול לבצע את הבדיקה והיכן ועוד. ד"ר גדעון מן סוקר את המחקר והספרות בתחום ומביא את עמדתו לגבי התקנות הקיימות בארץ. בודקים את הבדיקה
  15/11/05
מאמרים נוספים בנושא
שימוש בגישת ה-LMA להתמודדות עם לחץ בקרב מורים לחנ"ג
סקס לפני תחרות כן או לא? תלוי את מי שואלים
אתלטיקה במיטבה בקטאר
אדוני השופט
מאמרים נוספים בנושא
מדריך ערוץ הספורט למשחקי החורף סוצ'י 2014 – חלק ד'
מדריך ערוץ הספורט למשחקי החורף סוצ'י 2014 – חלק ב'
מדריך ערוץ הספורט למשחקי החורף סוצ'י 2014
יכול להיות שזה נגמר – שיחות עם אריק
חופשת סקי עם ילדים: חוויה קסומה או סדנה לניהול משברים?
תפיסת קירוס נכונה ובטיחותית
כללי בטיחות במרכזי ספורט ונופש
גזענות בספורט הישראלי
משחק מקדים בכפר האולימפי
אסרטיביות לא מה שחשבתם
ביקור ב-AJAX המתחדשת
משחקים על בטוח: ניהול בטיחות באירועי ספורט
טניס: הספורטאים הביוניים
מתחממים – לקראת אליפות העולם באתלטיקה
יעפת (ג'ט לג): איך לנחות על הרגליים?
מן הארכיון: יוסף מרימוביץ' ז"ל 2011-1924
משחק מנצח! מוטורי קוגניטיבי ומה שביניהם
הצבת גבולות מעצימה את חוויית חופש הפעולה
על צמתים, מעגלי תנועה וקבלת החלטות
בלט אווירי
ריצת מרתון בפחות משעתיים, האם זה אפשרי?
התעוררות ב-800 מ': דיוויד רודישה נסיך אפריקה
נתון לפרשנות
מנידוי לשותפות מלאה: ערביי ישראל בכדורגל הישראלי
לנטרל את הפחד מכישלון
המונדיאל של דרום אמריקה
מונדיאל 2010 – אל תמהרו להספיד ולבקר
מן הארכיון: כך נולד השיט התחרותי בישראל
"להיות על המפה"
10 שערוריות הספורט הגדולות ביותר
בחזרה לעתיד
הבאנו שלום עליכם
התנועה האולימפית מועמדת לאוסקר
פיני גרשון כמשל
המקום של פדרר בפנתיאון הספורט
היופי שבספורט – אמנות?
מלפפוני אתלטיקה – עוד מספיחי פרשיית סמניה ורמזי
עד כמה מהר ניתן לרוץ 100 מטר?
סמניה לא לבד
בולט מול גיי – הכי טעון, הכי מותח והכי מהיר
ורטהיים: פעילות חברתית במקום ענישה
צ'י גונג – נזקי התרגול הלקוי
מרתון סדום 2007 ("וולוו צ'לנג") – סיום העונה באופני הרים
כדורגל נשים – טיפול נפלא בכדור
הסנדלר רץ יחף – מיומנו של רוכב אופניים
רגע לפני הזינוק: טור דה-פראנס, מהדורת 2007
עמוק בגנטיקה היהודית
הכסף של גאידמק הורס את הספורט
דוד בן-גוריון: על הראש ועל העמידה על הראש
"התשוקה לחיים", מאת פרופ' קיי רדפילד ג'יימיסון. המלצה
בין מצרים, תורכיה, תל אביב ורחובות: דרכו של אמנון חרל"פ
תחת קורת גג במוסקבה - אליפות העולם בא"ק
הכשרת צעירים לספורט הישגי: תנאים מוקדמים
"הממשל בישראל ממקם את הספורט במקום נמוך מאוד"
השמיים היו הגבול
על הכישרון בספורט: מיון, מדדים ומבחנים
מייקל ווייט – אצן ישראלי מבטיח, הלך לעולמו בן 22 בלבד
הבדלים בין אוספי ספורט ואוספים כלליים
האם האינטרנט יהרוג את ספריות הספורט?
ספורט ללא עבר
ספורט (לא) ידידותי לסביבה
ספורט נשים: העדפה מתקנת
חוק זה לא ספורט
אריה ונשר על דוכן המנצחים
אלימות בכדורגל: במלחמה כמו במלחמה
קודם כל המסורת - רק אחר-כך היכולת
הספורט בראי הפלילים: על הימורים, הטיית משחקים - והחוק
הוועד האולימפי הישראלי: הקואליציה בין מכבי והפועל
מרד המכבים והשפעתו על תרבות הספורט היהודית
זרים במגרש: שלטון האינטרסים הכלכליים על הספורט בישראל
אחד עשר חללי מינכן, 31 שנים אחרי. לזכרם
"אולימפיה": הספורט והקולנוע בשירות הנאצים
דוד לויתן: 100 שנים של ציונות וספורט
נבחרת הכדורסל: יובל 50 להופעה ההיסטורית במוסקבה
הכתם על מצח הוועד האולימפי הבינלאומי
מרק ספיץ – סיפורו של אלוף (יהודי)
ספורט כשר: הרב עוזיאל והמכביות הראשונות
פולה רדקליף: הלוזרית שנהפכה לשיאנית עולם
אחרי חמישים שנה: הישראלים האולימפיים
שמשון פועלי ציון: אגודת הספורט הנעלמה
ההיסטוריה הלועזית של הספורטאים העבריים
הבכורה האולימפית שהסתיימה בוועדת החקירה הראשונה
שואת הספורטאים היהודים: מרוסיה ועד צרפת
הספורט היהודי בגרמניה הנאצית: שואה בשלבים
טיפים לעוסק המתחיל
בגובה הכידון של אלעד פלטין
בגובה הכידון של אלעד פלטין – חלק שני
בגובה הכידון של אלעד פלטין – חלק שלישי ואחרון
אני שואל אתם עונים
מעורב ירושלמי: מבחר שאלות מהפורום
מה הקשר בין סליחות וכדורגל?
שותים ובועטים
לעלות גבוה – המסע של שחר פאר אל עונת 2009
הכי טוב לשאול
מחנה האימונים של שחר פאר בדרום אפריקה – חלק ב'
יש לי שאלה
מאמרים נוספים בנושא

 

1. התפתחות החוק

הוועדה הראשונה לנושא חוק הספורט בישראל הגישה מסקנותיה בחוברת מפורטת ב-1983. חוק התקבל בכנסת ואושר לבסוף ב- 1988 אך חילוקי דעות בין "המחמירים", אנשי משרד הבריאות, לבין "המקילים", נציגי האגודות ומשרד החינוך, גרמו לדחיית אישור תקנות החוק, וממילא גם לדחיית ביצועו בפועל, עד ל- 1996.

התקנות שהתקבלו לבסוף היו פשרה שגיבש פרופ' משיח, בזמנו מנכ"ל משרד הבריאות, בין העמדות השונות, ופורסמו בקובץ התקנות 5828 ביום 8.5.1997. אלה מפורטים בקצרה בסעיף 5 למסמך זה.

2. לשאלת ערך הבדיקה, תפוקתה וחסרונותיה

בלא להתייחס בשלב זה לתחולת הבדיקות ולמחירן, דומה כי אין מחלוקת בקשר ליתרונות היחסיים שיש לקיום בדיקות תקופתיות בכל הנוגע לאיתור מחלות, פגיעות או פגמים אחרים במערכות הגוף השונות. איתור גורמים אלה ימנע תחלואה, פציעה או מוות, כהגדרת הפדרציה הבינלאומית לרפואת ספורט (FIMS) (31), ויאפשר ייעוץ נכון לספורטאי למטרת שיפור הישגיו. אלמנט זה של שיפור ההישגיות מהווה ערך מפתח ברפואת הספורט בשונה מכל תחום רפואה אחר. מטרה זו תושג הן באמצעות בידוד והסרה של גורמים מגבילים (כמו אסתמה סמויה או חוסר ברזל נסתר) והן באמצעות תנאי אימון חריגים (אימון גובה או אימון בלחץ אטמוספירי נמוך), או תוספי מזון (קריאטין, חומצות אמינו, תוספות ויטמנים או אנטי אוקסידנטים), או סיוע פסיכולוגי.

הבדיקה התקופתית כתורמת לבריאותו הכללית של הספורטאי כמו גם להישגיו מודגשת פעמים חוזרות בספרות הנוגעת לתחום זה (2,3), או כהגדרתו של נופסינגר ב-2004, כמונעת מגבלה, פציעה או מוות (4).

הבדיקה התקופתית של הספורטאי לא נועדה להחליף את הטיפול השוטף על ידי רופא ילדים או רופא המשפחה. עם זאת, ספורטאים והורים רבים רואים בבדיקה הערכה רפואית יחידה במשך השנה (46), וצופים כי הערכה זו תהווה תחליף לביקורת רפואית שוטפת שבפועל איננה מתבצעת (46, 50), עובדה המהווה טיעון נוסף בדרישה לביצוע הבדיקה לספורטאים פעם בשנה (47, 50). דרישה נוספת העולה מהשטח, לבצע הערכה נרחבת יותר ולהכליל בה בדיקות נוספות, מסתמנת גם בארץ (48).

הגישה הרואה בבדיקה התקופתית בדיקה שבה "יעדים ראשוניים" ו"יעדים משניים" מובהרת היטב במסמך המשותף של האיגודים האמריקניים השונים העוסקים בתחום זה, שמהדורתו השלישית פורסמה בירחון PSM ב-2005 (46).

היעדים הראשוניים כוללים:

א. סקירה למצבים המסכנים חיים או עלולים להוביל למגבלה
ב. סקירה למצבים העלולים לגרור פציעה או מחלה
ג. מענה לצרכים אדמיניסטרטיביים

היעדים המשניים כוללים:

א. הערכת הבריאות הכללית
ב. מבוא לשילוב במערכת הבריאות למתבגרים
ג. בניית במה לשיחה בנושאי בריאות כלליים (כבריאות שיניים או חיי מין בריאים) (46)

הבדיקה התקופתית צריכה גם לסייע בשיפור הישגי הספורטאי. שחייןבהקדמה לאותו מסמך מודגש הצורך לאתר גורמים רפואיים המשפיעים על יכולת הביצוע של הספורטאי במקצועו (46). גישה זו מחייבת את הצוות המתכנן ואת הצוות העוסק בבדיקה התקופתית להימנע מהגישה המכונה במחוזותינו "ראש קטן". הנכון הוא לאפשר לא רק "מניעת פציעה, מחלה או מוות" כהגדרת FIMS בתור דרישת מינימום (31), ומניעת "מגבלה" (disability) כלשונו של נופסינגר (4), אלא גם לשאוף לבצע את הנדרש לשיפור הישגי הספורטאי ואת המינימום הנכון לשמירת בריאותו הכללית. בלי שלוש מטרות אלה, ספק אם יצאנו ידי חובתנו. נקודה נוספת היא איסוף מידע למחקר ולתכנון עתידי, דבר המתאפשר אם המידע הנאסף משולב במרכז מידע משותף.

עמדת המסמך האמריקני המשותף כמפורט בפרק השלישי למסמך (46) היא כי בעת בדיקה תקופתית שגרתית של ספורטאי אין צורך לבצע בדיקות סקירה מיוחדות לספורטאי אסימפטומטי (כדוגמת בדיקות דם, ספירומטריה, אלקטרו-קרדיוגרם או בדיקת ראייה). גישה זו עומדת בסתירה חדה לעמדת הקונצנזוס (ההסכמה) של האיגוד הקרדיולוגי האירופי (26, 49), הדורש החלטית כי הבדיקה השגרתית תכלול א.ק.ג במנוחה. עמדה זו של הנייר האמריקני סותרת גם את גישתו שלו עצמו, כאשר בהקשר אחר מוצע כי הבדיקה התקופתית תכלול את האלמנטים הנדרשים לשיפור הישגיו של הספורטאי, כמו גם דאגה לבריאותו הכללית (46). בהתחשב בערך המוסף הגבוה ובמחיר הזניח של מספר בדיקות פשוטות נראה לכותב שורות אלו כי נכון הוא לשלב בבדיקות השגרה מבחנים שונים, בהם בדיקת ראייה, דם להמוגלובין ולפריטין, ספירומטריה אחר מאמץ, מבחן שמיעה וודאי וודאי א.ק.ג במנוחה בעת שלא מבוצע בירור קרדיאלי נוסף. פרטים אלה מפורטים בהמשך מסמך זה.

סקרים שנעשו בהקשר זה, חלקם נזכרים כאן, מורים כי בדיקה תקופתית אמנם תאתר צורך בבירור נוסף ותאפשר תפוקה חיובית למספר משמעותי של ספורטאים:

ב- 1998 פרסמו סמית ולסקובסקי תוצאות בדיקה תקופתית ב- 2,739 תלמידי תיכון (5). 12% מהנבדקים "נהנו" מהבדיקה, ושני אחוזים נפסלו לפעילות בשל הפרעה במערכת השלד (23 נבדקים), בלב (10 נבדקים), או בראייה (7 נבדקים). ב- 1997 פרסמו פולר וחבריו ממצאי בדיקה שנעשתה בקרב 5,615 תלמידי תיכון, וכללה בין היתר א.ק.ג במנוחה (6). 10% מהאוכלוסייה שנבדקה נשלחו לבירור נוסף. בעיה קרדיאלית משמעותית אותרה ב- 22 תלמידים. מאלה אף לא אחד אותר לפי סיפור המחלה, כשבעה אותרו במדידת לחץ הדם וכ-15 אותרו בבדיקת האלקטרו-קרדיוגרם.

המחברים סיכמו מחקרים אשר נעשו בעבר על 26,247 ספורטאים, מהם 9.5% נשמרו תחת מעקב (אושרו על תנאי) ו-0.9% נפסלו.

ב-1981 דיווח לינדר על תוצאות סקירת 1,562 בנים בבית ספר (7). 14% דיווחו על בעיית פרקים, 6.5% נשלחו לבירור נוסף ו- 0.3% נפסלו לספורט.

לייבלי ב-1999 הדגים כי אף ש-0.2% בלבד מ-596 אתלטים במכללות נפסלו הרי ש-14% נדרשו לבירור נוסף, רובם בשל יתר לחץ דם (47.8%) או בעיה בברכיים (43.2%) (8). גרפה, בהשוואה, הדגים ב-1997 כי הפסילה מפעילות גופנית התקרבה ל-1% מהנבדקים  (9).

סיכום הספרות במסמך האמריקני המשותף בעניין הבדיקה התקופתית מוסר נתוני פסילה של 0.3% עד 1.3%, כאשר 3.2% עד 13.9% נשלחים לבירור נוסף (46).

תכולת הבדיקה ואופן ניהולה שונים ממקור למקור. כבר ב- 1984 הזכירו מייארס וגריק בספרו של שטראוס (10) כי בדיקה פיזיקלית לעצמה לא תאתר אברציה קורונלית, קרדיומיופתיה, או מחלה קורונלית נרכשת. אריתמיות, רשמו המחברים, במקרה של קרדיומיופתיה, יופיעו במאמץ. ערך נוסף של מבחן מאמץ נוגע לזיהוי אפשרי של לחץ דם עתידי (11), ממצא החשוב לבריאותו של הספורטאי בשנים מאוחרות יותר. אריקסון וחבריו סיכמו כבר ב-1976 את תוצאות הצינטור באנשים עם מבחן מאמץ חיובי ורשמו כי 64% מהם הדגימו מחלה כלילית בעלת משמעות המודינמית (61). ב-1977 ברוס וחבריו הצביעו על כך כי בנבדקים אסימפטומטיים הסיכוי לאירוע כלילי כלשהו גדול פי 7 כאשר מבחן המאמץ חיובי (60). ב-1983 זיהו ג'יאגנוני וחבריו סיכוי גדול פי 5.55 לאירוע כלילי במעקב של 6 שנים אחר אנשים אסימפטומטיים עם מבחן מאמץ חיובי (62). מחקרים אחרים שהתייחסו לערכו של מבחן המאמץ ציינו כי הסיכוי למחלה קורונרית משמעותית בצעיר הוא פי 18-15 כאשר מבחן המאמץ חיובי (12); כי הסיכוי לאוטם קטלני גדול פי 5-4 באדם עם מבחן חיובי בהשוואה לאדם עם מבחן תקין (13); וכפי שרשם אלסטד כבר ב-1986, נראה שאין מבחן זול ומעשי יותר מארגומטריה לאיתור מחלה קורונלית באנשים אסימפטומטיים (14). סריקה קרדיו-וסקולרית, כפי שהומלצה על ידי איגוד הלב האמריקני (AHA), נטענה כלא יעילה על ידי רולנד, כפי שצוטט על ידי עורך Sports Medicine Digest ב-1997 (15). אילן, חסין וקליינמן הציעו ב-1985 לבצע מבחן מאמץ בספורטאים אסימפטומטיים מבוגרים יותר, מגיל 35 ומעלה, אם כי לא דנו במאמרם בספורטאים אסימפטומטיים צעירים יותר (63). עם זאת, יש להדגיש כי מאמרם של אילן וחבריו דן בערך בדיקת המאמץ באוכלוסייה אסימפטומטית באופן כללי ואיננו מתרכז בספורטאים. למרות חוסר הוודאות בנושא זה, ואולי בגלל חוסר ההחלטיות שבספרות, ליגות הכדורגל האנגליות מחייבות בדיקת מאמץ בליגות הגבוהות, ובדיקות אלקטרו-קרדיוגרם במנוחה ואקו בכל הקבוצות, מגיל 12 (16).

בסקירת 158 מקרי מוות פתאומי (17) זיהה מרון ב- 1996 כי רק ב-3% נתגלתהספורטאי בבדיקה. קיימות גרסאות שונות באשר לתכולת הבדיקה התקופתית הפתולוגיה בהערכה מוקדמת שגרתית, בעוד שבבדיקת אקו עם א.ק.ג היא זוהתה ב-7 מ-15 המקרים שבהם בוצעה הבדיקה. בסקירה נרחבת בנייר העמדה של AHA מ-1996 נכתב כי היסטוריה ובדיקה לא מספיקים לאיתור מחלה משמעותית; א.ק.ג במנוחה יאתר קרדיומיופתיה ב- 95% מהמקרים; ומבחן אקו יעיל מאוד, אף שעלותו גבוהה (2,000-400 דולר בארה"ב) דבר שאינו בהכרח נכון, יצוין, בארץ (18). ברישום צוין עוד כי רק חמש מדינות בארה"ב אינן מחייבות בדיקה תקופתית,ואילו ברישום אחר צוין כי שמונה מדינות אינן מחייבות טופס מסוים (19). נקודה זו ראויה, כמדומני, לבדיקה נוספת, שכן בארה"ב, אף על פי שלא קיים חוק פדרלי (20), הרי שכמעט ולא קיים ארגון ספורט המאפשר פעילות ספורטיבית בלא אישור רפואי מסודר (21), וזאת גם מטעמי ביטוח והחשש מתביעות בשל נזק שנגרם לספורטאי. שכיחות ביצוע בדיקה תקופתית בארה"ב נסקרה על ידי פפיסטר ב-2000 (22) בשאלון דואר לאנשי רפואה של האוניברסיטאות והמכללות. 97% (!) מהם דרשו בדיקה תקופתית, מהם 51% כל שנה. בחטיבות הביניים ובתי הספר התיכוניים נסקרים מדי שנה בארה"ב לבדה 12 מיליון תלמידים (!) (4).

פולר, בעבודתו הנזכרת מעלה מ-1997, שסקרה 5,615 תלמידי תיכון (6), לא הפיק כל תועלת מהיסטוריה רפואית לבדה, כאשר בסך הכל אותרה בעיה קרדיאלית משמעותית, כפי שהוגדרה, ב- 22 איש (1:255). ב-2004 טען נופסינגר כי אף שההיסטוריה הרפואית תוכל להסגיר 75% מהבעיות הרי שהתיאום בין ההיסטוריה הרפואית שמוסר אתלט צעיר לבין ההיסטוריה הרפואית שמוסרים הוריו איננו עולה על 39% (4). גם האזנה ללב איתרה מעט מאוד ממצאים משמעותים, ואילו בדיקת א.ק.ג במנוחה זיהתה פתלוגיה ב-1 מתוך 350 בדיקות והיתה היעילה בבדיקות שבוצעו. 10% מאוכלוסייה זו נשלחו לבירור נוסף. רגישות א.ק.ג במנוחה היתה 70%-60%, עם ספציפיות של 97.4% לזיהוי מחלה קרדיאלית. False Positive זוהה ב-2.6% בלבד – כל זאת בסקירת 600,000 אתלטים בבתי ספר גבוהים. מחיר הבדיקה, ציין הכותב, לא עלה על 10 דולר לבדיקה. לדעתו של פולר א.ק.ג יעיל מהיסטוריה רפואית ובדיקה פיזיקלית, ובוצע ביעילות בקבוצות אוכלוסייה גדולות (23). למסקנה דומה, על סמך בדיקת 34,910 מתגייסים באיטליה, הגיע ניסטרי בעבודתו מ-2003, שנעשתה בהקשר של יעילות בדיקת אלקטרו-קרדיוגרם במנוחה לאיתור HCM (קרדיומיופתיה היפרטרופית), ובה נבדקים שהדגימו סימנים חשודים הופנו לבדיקת אקו (24). ב-1998 ציין קורדו כי 75% ממקרי HCM שנתגלו בסקירה זוהו בשל א.ק.ג במנוחה ששולב בבדיקה התקופתית (25).

בפברואר 2005 פרסם האיגוד הקרדיולוגי של אירופה מאמר קונצנזוס בירחון הלב האירופי (26, 49), שבו המחבר המוביל הוא דומיניקו קורדו. במאמר זה סוכם כי כל אתלט צעיר העוסק בספורט מאורגן יעבור בדיקה פרטנית, בירור מעמיק של ההיסטוריה האישית והמשפחתית ובדיקת אלקטרו-קרדיוגרם 12 מוליכים במנוחה. הכותבים העריכו כי הבדיקה תפחית את שיעור התמותה הקרדיאלית בספורטאים ב-70%-50%.

בנושא תפקודי הריאה ראוי לזכור כי אסתמה במאמץ (EIA) שכיחה בכ-10% (!) מהאוכלוסייה, ובסקירתו מ-1994 מזכיר סמית (27) את עבודתו של ראפ (28) המציין כי בדיקה פיזיקלית ושאלון לא איתרו 64% מהסובלים ממחלה זו. המסמך האמריקני המשותף הנוגע לבדיקה התקופתית של ספורטאים (46) מביא כמה נתונים חמורים יותר מתוך הספרות: בקרב רצי עילית זוהתה אסתמה במאמץ ב-10% מהגברים וב-26% מהנשים (46, 51). במחליקים על הקרח נמצאה המחלה ב-50% (46, 52, 53, 54, 55), ובקרב גולשי ה"קרוס קאנטרי" היא נמצאה ב-79% (46, 56). בבתי הספר התיכוניים ובמכללות מוערך שיעור המחלה ב-20% (46). מבחן גירוי במאמץ (Exercise Challenge) לסוג זה של אסתמה רגיש יותר מהיסטוריה או בדיקה גופנית לבדה (46, 57, 58, 59).

המתאמנים בחדרי כושר מהווים אוכלוסייה מיוחדת: מצד אחד הם בוחרים בעצמם את עומס הפעילות וסוגי הספורט שבהם יעסקו, וזכותם כמובן לעשות זאת. מצד שני, הסיכון דווקא באוכלוסייה זו גבוה יחסית. בלדי ב- 1998 בנייר עמדה משותף של AHA ו-ACSM (American College of Sports Medicine) מ-1998 (29) התייחס בלדי בהרחבה לסוגיה זו והצביע על כך ששיעור התמותה הפתאומית באוכלוסייה זו מגיע לכ-1:20,000 , בהשוואה ל- 1:130,000 בקירוב באתלטים. בלדי הציע כי המכונים ידרשו בדיקה מסודרת התואמת לרמת הסיכון, וכוללת בדיקה קרדיו-וסקולרית. לגבי מבחן מאמץ המליץ בלדי כי הוא יחויב לפי המקרה. הכותב נמנע מלהסתפק "בהצהרת בריאות", בשונה מהמוצע בסיכום ישיבת המועצה הלאומית למניעה וטיפול במחלות לב וכלי דם ממאי 2002 (1), או גם מהנדרש בישראל לפי החוק ותקנות החוק בחדרי כושר. בהקשר זה יצוין כי מרון העריך מקרה מוות אחד לשנה לכל 217,400 אתלטים בבתי ספר תיכוניים; רוגסטה העריך תמותה של אחד לשנה לכל 280,000 אתלטים חובבים מתחת לגיל 30; ואילו וון-קמפ העריך סיכון כולל של 1:300,000 בלבד (30). 3. תדירות הבדיקה התקופתית וגיל הבדיקה הראשונה

הוועדה הרפואית של הוועד האולימפי הבינלאומי המליצה ב-1990 כי הערכה תקופתית ברמה מסוימת תבוצע שלוש פעמים בשנה (32). המסמך האמריקני המשותף הדן בנושא הבדיקה התקופתית מציע מבחן מקיף פעם בשנתיים וכן במעבר לחטיבת הביניים, במעבר לבית הספר הגבוה, ובעת מעבר מבית ספר אחד לשני (46). בנוסף מומלץ במסמך לבצע בדיקה מצומצמת מדי שנה (46). הכותבים מציינים כי רוב מדינות ארה"ב דורשות בדיקה מדי שנה (46), דבר העולה גם מכך שספורטאים והורים רבים רואים בבדיקה את המגע השנתי היחיד עם סמכויות הרפואה (46, 47). דגם דומה לדגם הנידון נהוג כרגע גם בארץ, כמפורט בסעיף 5 למסמך זה. להערכת כותב שורות אלו כלל הנתונים מצדיק ביצוע בדיקה תקופתית פעם בשנה, כהמלצת הפדרציה הבינלאומית לרפואת ספורט (FIMS), כפי שנתקבלה ב-1994 (31).

חוק הספורט בישראל ותקנות משרד הבריאות כפי שפורסמו ב-1997 חסרים התייחסות לגיל המינימלי שבו תידרש בדיקה תקופתית ובפועל התקנות דורשות ביצוע בדיקות בכל גיל שבו הספורטאי מתחיל להתחרות מטעם אגודת ספורט, מכון ספורט, ארגון ספורט, התאחדות ספורט או איגוד ספורט. המסמך האמריקני המשותף הדן בנושא הבדיקה התקופתית מזכיר כי מעבר לגיל 6 תפיק הבדיקה תועלת (46).

הליגות האנגליות בכדורגל דורשות בדיקת אקו לכל השחקנים מגיל 12 ומעלה4. הבדיקה התקופתית במדינות ובמסגרות שונות

באיטליה קיימת לפי חוק בדיקה תקופתית קפדנית ורחבה הנהוגה מזה שנים רבות. איטליה מהווה בפועל את ספינת הדגל בכל הנוגע לבדיקת ספורטאים, והרבה יש ללמוד מהניסיון המצטבר הרב במדינה זו. בהונגריה בדיקה תקופתית מנוהלת ומפוקחת על ידי המועצה לרפואת ספורט (National Institute of Sports Medicine) ומחויבת לכל ספורטאי המתאמן במסגרת גוף מאורגן ("Sports Club or Federation"). גם בקפריסין קיימות בדיקות מחייבות, ובסלובניה הן קיימות על פי חוק מאז 1998. בפולין נדרשות בדיקות שנתיות, המשתנות לפי תחום העיסוק. בדיקות דם מתבצעות בחלק מהמקצועות כל שלושה חודשים, ובתחומים אחרים הבדיקות כוללות גם ארגומטריה ואקוֹ (בספורטאי העילית).

המלצות הפדרציה הבינלאומית לרפואת ספורט (FIMS), שהתקבלו ב- 1994, מציעות בדיקות שנתיות נרחבות, הכוללות גם ארגומטריה, שיבוצעו מדי שנה (31). בנוסף, בספר Team Physician Manual, שפורסם על ידי הפדרציה ב-2001 (39), ניתנות המלצות לרופאי קבוצות. הספר מדגיש את חשיבות הבדיקות שלפני פתיחת העונה ובפירוט הבדיקה מושם דגש מיוחד על בדיקת מערכת השלד.

הוועדה הרפואית של הוועד האולימפי הבינלאומי המליצה כבר ב-1990 (32) על סדרת בדיקות נרחבת. ההמלצות כוללות הערה כי א.ק.ג ניתן לא לבצע באתלטים בודדים (“in some athletes”) וארגומטריה תבוצע לפי הנדרש. הוועדה הדגישה את נושא הבדיקה לאסתמה (EIA) ודרשה לכלול בדיקות דם בשל השכיחות הגבוהה של חוסר ברזל. בדיקות אלה הומלצו עד שלוש פעמים בשנה (!).

הספר Orthopedic Knowledge Update בנושא רפואת ספורט, שערכה אליזבט ארנדט ב- 1999 (33), מצטט את הספר שהוציאה האקדמיה האמריקנית לרפואת משפחה ב-1997 (34), ובו נדרשו בדיקות מלאות הכוללות גם בדיקת ראייה, שמיעה, בדיקה קרדיאלית ובדיקה מקיפה של מערכת השלד. לפי ההמלצות הללו יש לבצע בירור נוסף, כגון בירור קרדיאלי נוסף, לפי הצורך.

הליגות האנגליות בכדורגל דורשות, כאמור, בדיקת אלקטרו-קרדיוגרם במנוחה ובדיקת אקו לכל השחקנים מגיל 12 ומעלה, כאשר בליגה העליונה נדרש גם מבחן מאמץ (16). מספר סמכויות דרשו להכליל בדיקת א.ק.ג במנוחה ו/או מבחן אקו (6,24,25,35,36,37,38), כמצוטט על ידי ווינגפילד ב-2004 (21).

המסמך האמריקני המשותף בנושא הבדיקה התקופתית של ספורטאים, שפורסם ב-2005, דורש בדיקה גופנית מלאה ומבחן חדות ראייה (46). המסמך כולל המלצה להרחבה של הבדיקות לפי הנדרש, עם נטייה להרחיב את היקף הבדיקה לטובת בריאותו הכללית של הספורטאי, כפי שמצפים כשליש מהורי הנבדקים (46, 47).

הבדיקה האורתופדית:

הבדיקה האורתופדית ראויה לדגש מיוחד, היות ואחוז גבוה מתוך הפסילות לפעילות גופנית ומתוך הבירורים הנוספים הנדרשים נובעים מבעיה שזוהתה במערכת השלד. סמית ולוסקובסקי (5) מצאו כי 43.4% מהנבדקים שהוגבלו לאחר הבדיקה הוגבלו בשל בעיות במערכת השלד (5), ולייבלי (8) מצא כי בעיה בברכיים היתה הגורם המגביל ב-43.2% מהמקרים. אף שאין הוכחה כי ממצא בשאלון, שרגישותו לזיהוי בעיה במערכת השלד מגיעה ל-90%, משמעותי בסופו של דבר במניעת פציעה (40), וכך גם פציעות קודמות וממצאי בדיקות פיזיקליות ככוח, גמישות או טווחי תנועה (41), דומה כי אין ויכוח כי נזק באתרים אנטומיים שונים גורר שיעור פציעות גבוה יותר (40). הנתונים שלעיל דומה שמחייבים מיומנות גבוהה של הגורם הבודק, שכן מקורות רבים הדגימו בשונה מהאמור קשר ברור בין חוסר גמישות, הפרעה בכוח, הפרעה בשיווי משקל שרירי, הפרעה אנטומית בברך או הפרעה פרופריוצפטיבית לבין גרימת פציעות.

5. דרישות החוק בארץ במתכונתן הנוכחית

התקנות קבעו:

א. כל שנה ימלא הספורטאי שאלון ונתוני השאלון יוערכו בידי הצוות הבודק.
ב. בנוסף לשאלון תיערך בדיקה גופנית מדי שנתיים. בתקנות מינהל הרפואה, שפורסמו ביום 7.9.97 (חוזר 54/97) הובהר כי הבדיקה הגופנית כוללת גם בדיקת אלקטרו-קרדיוגרם במנוחה.
ג. בדיקת מאמץ (בדיקה ארגומטרית) תבוצע בנוסף לשאלון ולבדיקה הגופנית בגיל 17, 23, 27, 32 ו-34. מגיל 35 התקנות דורשות בדיקה ארגומטרית מדי שנה. כמו כן, התקנות מחייבות ביצוע בדיקה ארגומטרית לספורטאי נבחרת ארצית או אזורית בכל גיל עם כניסתו למסגרת נבחרת זו. בפרוטוקול הבדיקה מובהר כי ארגומטריה תבוצע לדופק מרבי. התקנות דורשות בדיקה ארגומטרית גם אחרי שספורטאי אושפז מסיבת מחלת חום.

השאלון הרפואי כפי שפורסם בתקנות כולל פרטים מפורטים הנוגעים למחלות, רגישות יתר, אשפוזים, ניתוחים פציעות עמוד השדרה והגפיים, מערכת המין והרבייה ותולדות המשפחה.

טופסי הבדיקה הגופנית, כפי שפורסמו בתקנות, כוללים נתוני גוף בסיסיים (גובה, משקל, לחץ דם ודופק) ובדיקה כללית הכוללת ראש, צוואר, בית חזה, בטן, עור, אברי מין ובדיקה אורתופדית מפורטת.

בדיקות מעבדה שהוכללו בטיוטת התקנות שפורסמו ב- 1996 הוסרו, והושארו כבבדיקה אורתופדית. אחוז גבוה מהפסילות לפעילות גופנית נובע מבעיה במערכת השלדדיקות רשות בלבד בנוסח המאוחר של התקנות, שפורסם רשמית ביום 8.5.1997.

פרטי ציוד אחרים ביחידה לבדיקת ספורטאים נרשמו גם הם כרשות ולא כחובה, ובהם ציוד לבדיקת תפקודי נשימה וציוד אנטרופומטרי (ציוד למדידת ממדי גוף ואחוז שומן). אלה הוזכרו במקביל לשירותים נוספים שתוכל היחידה לספק ולא מחובתה לעשות זאת ובהם ייעוץ פסיכולוגי, שירות פזיותרפי, מרפאה לפציעות ספורט וייעוץ תזונתי. בדיקות נוספות הניתנות במסגרות שונות של בדיקת ספורטאים לא הוזכרו בתקנות והן בדיקת חדות ראייה, בדיקה לעיוורון צבעים, בדיקת שמיעה, בדיקה פזיומטרית (טווחי תנועה, גמישות וכוח), ובדיקת ההתפתחות והגדילה בילדים ובנוער.

6. תכולת החוק

החוק הגביל את תכולתו לפי הניסוח כלהלן (ספר החוקים 1256, 1988, 21.7): "אגודת ספורט, מכון ספורט, ארגון ספורט והתאחדות או איגוד לא ישתפו ספורטאים בתחרויות ספורט המאורגנות בידם או מטעמם, אלא אם כן הספורטאים נבדקו תחילה בדיקות רפואיות ונמצאו כשירים".

בגוף החוק הוגדר המונח "ספורט" או "פעילות ספורט" כפעילות תחרותית או לא תחרותית הדורשת מאמץ גופני. המונחים "אגודת ספורט", "מכון ספורט", "ארגון ספורט", "התאחדות" ו"איגוד". הוגדרו גם הם.

הגדרות החוק גרמו להשמטת שש אוכלוסיות ספורטאים רבות משמעות:

א. הליגה למקומות עבודה.
ב. הליגה של המועצות האזוריות.
ג. האוכלוסייה המתאמנת בחדרי כושר.
ד. כל תחום המחול.
ה. כיתות הספורט בבתי הספר.
ו. כוחות הביטחון.

קבוצות א, ב, ג, הן בעייתיות במיוחד היות וקבוצת הגיל מבוגרת יחסית, שיעורי הפציעה והתחלואה גבוהים, ובפועל אין קבוצה זו נדרשת לכל בדיקה מסודרת, אלא אם ניזום הדבר על ידי המקום, המדריך או הספורטאי עצמו.

חוק חדרי כושר (רישוי ופיקוח) 1994 קבע כי "מכון כושר יקבל מתאמן קבוע רק אחר שהמציא לו תעודה רפואית המאשרת את כשירותו מבחינה רפואית להתאמן במכון כושר". אימון חד-פעמי צורך מבחינת המכון חתימת תצהיר בריאות מטעם המתאמן עצמו. משמעות הדבר חמורה, והיא שאדם בן 50 הפונה לחדר כושר נדרש רק לאישור רופא המשפחה כי לא ידועות מחלות. לא נדרשת בדיקה כלשהי, ובוודאי לא בדיקה תקופתית. המועצה הלאומית למניעה וטיפול במחלות לב וכלי דם בישיבתה מיום 8.5.02 (1) נדרשה לנושא זה והציעה החלת הביקורת באמצעות חינוך והכוונה בלא לחייב בחוק בדיקות מסודרות, לפחות לא לקבוצת המתאמנים בחדרי כושר.זאת בהתאם לנייר המשולב של המכללה האמריקנית לרפואת ספורט ואיגוד הלב האמריקני, כפי שפורסם ב-1998 (29). עיון במסמך האמריקני מורה כי חל אי-דיוק בולט בציטוטו, שכן בסיכום המסמך בעמוד 1,017 נרשם והודגש (במקור) "כל מתקן המציע ציוד או שירות לפעילות גופנית ראוי שיבצע סריקה קרדיו-וסקולרית של כל המשתמשים החדשים והמשתמשים הקודמים" (29). זאת, לפי למסמך, בשל האחריות המשפטית החלה על המתקן.

קבוצות ד, ה, ו הן קבוצות צעירות ולא הומוגניות:

תחום המחול מהווה קבוצה ייחודית המאופיינת בבעיות ייחודיות משלה, בהן הפרעות תזונה, פגיעות בפרקים ופציעות משימוש יתר. אף שהצעה בנושא זה הוגשה ליו"ר רשות הספורט על ידי פורום נרחב של הורים, מאמני מחול, נציגי אסכולות שונות במחול ואנשי רפואה ואף שגישת הרשות חיובית ביותר – לא עוגנה בדיקת אנשי המחול בחוק.

תלמידי כיתות הספורט נבדקו בעבר באורח עקבי ומסודר על פי הוראה פנימית של רשות הספורט שבמשרד החינוך. נוהג זה חדל, למיטב ידיעתי, מסיבות שונות.

אנשי כוחות הביטחון אינם נבדקים כלל ברובם הגדול ויש לשאוף בקבוצה זו למילוי שאלון מסודר, לבדיקה גופנית, ולפחות לביצוע אלקטרו-קרדיוגרם במנוחה לפני גיוסם. מסיבה לא ברורה נמנעו רשויות הצבא משילוב אלקטרו-קרדיוגרם במנוחה למרות פניות הן של פרופ' בלידן והן של מחבר מאמר זה.

7. המלצות הארגון הבינלאומי

המלצות הפדרציה הבנילאומית לרפואת ספורט (FIMS), שהתקבלו בספטמבר 1994 (31), הן ביצוע הבדיקות מדי שנה, כשהבדיקה הראשונה תתקיים בכל גיל בו שולב הספורטאי בפעילות מאורגנת. ההמלצות מצביעות גם על הרווח המשני המופק מהבדיקות, כגון הכוונת הספורטאי לתחום ספורט המתאים לנתוניו, איסוף חומר מחקרי וגיבוש נתונים הנוגעים לצד הרפואי-משפטי. לתשומת לב מרבית ראויה ההקדמה לבדיקות כפי שנוסחה במקור:

המטרה האולטימטיבית של הבדיקה שלפני ההשתתפות בספורט היא מניעת פציעה, מחלה או מוות, ולאלה ראוי להוסיף את זיהוי המגבלות (Disability), כפי שציין נופסינגר ב-2004 (4).

יעדינו בבדיקה הגופנית הוא להשיג לפחות ארבע מטרות אלו, ולהערכתי ניתן בלא קושי להשיג יותר ובכך לתרום הן לספורטאי כפרט והן לחברה בישראל בכלל, כמפורט בסעיף 2 למסמך זה.

8. הבדיקה התקופתית הנדרשת

דעתי האישית היא כי בתקשורת, כמו גם לעתים בין אנשי המקצוע, הנושא הקרדיאלי זוכה לתשומת לב גדולה מדי וזאת על חשבון תחומי הבדיקה האחרים.

קיים אמנם ויכוח לגבי הבדיקה הארגומטרית – לא לגבי ערכה בזיהוי הפרעות קצב בזמן מאמץ במצבי מחלה ידועים, ערכה בזיהוי אסתמה הנובעת ממאמץ (והקיימת ב- 10% מהאוכלוסייה!), ערכה לקביעת כושר גופני או מחלת לב איסכמית (בבדיקה בצעירים) – אלא בעיקר בקשר לעלות/תועלת שבבדיקה זו. אף שאולי רצוי היה כי בדיקה זו תבוצע מדי שנה כפי שהמליץ ה-FIMS ב- 1994, תקנות חוק הספורט בישראל מייצגות פשרה מסוימת בין עמדת המחמירים לעמדת המקילים. פשרה זו דורשת, כרשום בסעיף 5 לעיל, שבדיקת מאמץ תבוצע בכניסת הספורטאי לנבחרת אזורית או ארצית בכל גיל וכן בגיל 17, 23, 27, 32, 34 ובכל שנה מגיל 35 ואילך.

עוד נקבע בתקנות הישראליות כי שאלון רפואי ימולא ויבוקר מדי שנה, ובדיקה גופנית, הכוללת אלקטרו-קרדיוגרם במנוחה, תבוצע מדי שנתיים, אף שגם כאן דורש ארגון FIMS כי תבוצע מדי שנה, וסבורני כי יש היגיון בכך.

מעבר לאמור, חוסר הסיכון המיידי גרם להסרת הדגש מבדיקות אחרות החשובות בעיקר למניעת מחלה או פציעה, להכוונת הספורטאי בתחום שבו הוא עוסק, ולטיפול אשר ישפר את כישוריו, כמו גם יתרום לבריאותו הכללית בהווה ובעתיד. תחום רחב יותר הוא השאיפה לאיסוף חומר סטטיסטי למחקר מדעי ולהכוונה בקנה מידה אזורי, ארצי או רב-לאומי.

9. בדיקה תקופתית (שנתית או דו-שנתית במתכונתה העכשווית) רצוי להערכתי שתכלול את כל שלהלן:

א. מילוי שאלון מפורט (הדומה לנוכחי).
ב. בדיקה גופנית עם דגש על הבדיקה האורתופדית הכוללת גמישות, כוח, רפיון פרקים מולד, טווחי תנועה, תנועתיות (כולל הפרק הסוב-טלרי), יציבות הכתף, הברך והקרסול, וייתכן גם מבחן פרופריוצפטיבי (42)
ג. בדיקת לחץ דם במנוחה ובמאמץ (11, 8, 4)
ד. אלקטרו-קרדיוגרם במנוחה
ה. אלקטרו-קרדיוגרם במאמץ (כמבוצע היום)
ו. בדיקה ספירומטרית במנוחה ולאחר מאמץ
ז. מדידות אנטרופומטריות
ח. מדידות פזיומטריות
ט. חדות ראייה
י. ראיית צבעים
יא. בדיקת שמיעה
יב. רישום גרף צמיחה והתפתחות (בנוער)
יג. בדיקות דם כולל מאגרי ברזל

הבדיקות האנטרופומטריות והפיזיומטריות ישמשו בעיקר להשוואה ולהכוונה. בדיקות הדם יסייעו לספורטאי הסובל מהפרעת תזונה סמויה, לספורטאי המאבד דם דרך מערכת העיכול בשל שימוש יתר בנוגדי דלקת לא סטרואידיים ואיננו מבין מדוע כושרו הגופני ירד או לאתלטית שביצועיה ייחלשו בשל ירידה במאגרי הברזל, ירידה שאין היא מודעת לקיומה. הבדיקה הספירומטרית תסגיר אסתמה סמויה הפוגעת בביצועי הספורטאי ובדיקות הראייה והשמיעה, הלוקחות שניות מועטות, יסגירו צורך במשקפיים או יסבירו את כישלון הספורטאי בקליעה לסל או לשער [נופסינגר 2004, (4)], כמו גם שיתוף פעולה שאיננו נאות עם יתר חברי הקבוצה, מצב שאיננו, בפועל, באשמתו של הספורטאי.

מתוך הרשימה שלעיל צפוי ויכוח בפורום האמור להחליט בנושא בקשר לשתי בדיקות: אחת שהוכללה ואחת שהושמטה.

א. הוכללה בדיקה ארגומטרית. יש שיטענו כי ניתן להפחית משכיחותה של בדיקה זו ויש שיטענו כי מחירה איננו מצדיק את תפוקתה (Cost-Benefit). נושא זה נסקר בקצרה בתחילת מסמך זה, ואף שבמדינות שהוגדרו בעבר על ידי המועצה כ"עשירות" (בישיבתה מיום 12.4.02) מחיר בדיקה זו גבוה, הרי שדווקא במדינות עניות יותר, ובהן גם ישראל, מחיר בדיקה זו כמעט ושווה לכל נפש, וייתכן בהחלט שמצדיק את ביצועה. נקודה אחרת לדיון נוגעת לתדירות הביצוע.

ב. לא הוכללה בדיקת אקו. בהקשר הזה ראוי לציין תוצאות כמה מחקרים: בשנת 2000 פרסם סטיינברגר תוצאות בדיקת אקו שנעשתה ב- 357 ילדים אסימפטומטיים. אנומליות קרדיאליות זוהו בלא פחות מ- 13 ילדים (43). באוגוסט 1998 פורסם בירחון New England Journal of Medicine מאמרו של קוראדו, המסכם את הניסיון בבדיקות ספורטאים באיטליה: רק אחד מ-49 מקרי מוות בספורטאים (2%) נבע מ-HCM, וזאת בשל החלה נרחבת של בדיקת אקו בספורטאים מתחרים (25). באוכלוסייה שלא נבדקה נרשמו 16 מקרים או 7.3%. ב-1996 פרסם מרון סקירה של 158 מקרי מוות של ספורטאים (17). 3% בלבד זוהו בהערכה מוקדמת שגרתית, ואילו בדיקת אקו עם א.ק.ג זיהתה פתולוגיה קרדיאלית ב-7 מ-15 המקרים שבהם בוצעה הבדיקה המשולבת. יעילות מבחן האקו בזיהוי HCM עם false positive בשיעור של6% נרשמה על ידי דבלין ב-2000 (35), כאשר צוינה רגישות בשיעור של 100% ללא false positive באוכלוסייה הכללית. False positive בשיעור 16% זוהה כאשר המדד היה עובי קיר חדר שמאל מעל 13 מ"מ.יעילות מבחן האקו מבחינת מחירו (cost-effectiveness במניעת תמותה קרדיאלית באתלטים) ורגישותו בהשוואה להיסטוריה רפואית וא.ק.ג נרשמה על ידי וולר וחבריו ב-1992 (44). זפילי ב-1998 ציין את יעילות מבחן האקו בזיהוי אברציה של העורקים הקורונליים ב-3,504 אתלטים שנסקרו (37). ב-1995 ציין ווידנבנר את מבחן האקו כיעיל וזול, כאשר מחיר הבדיקה לא חרג מ-7.34 דולרים (!) (36). אפשרות שילוב יעיל וזול של מכשיר אקו נייד נזכר בסיכום מאמרם של בקרמן וחבריו מ-2004 (20).כפי שנאמר קודם, ליגות הכדורגל האנגליות מחייבות ביצוע מבחן אקו כמו גם א.ק.ג במנוחה בכל הקבוצות מגיל 12 ומעלה (16).

ב-2004 פרסמו קובל וחבריו את ניסיונם עם מכשיר אקו קל ונייד המוחזק ומופעל ביד (45). השימוש במכשיר זה הוצג במסגרת יום עיון ברפואת ספורט בבי"ח סורוקה, באר שבע, שנערך באוקטובר 2004. מכשיר זה זול יחסית, נישא ביד, וניתן להפעלה בכל מרפאה וגם במגרש הספורט. הפעלת מכשיר זה תוזיל ותפשט משמעותית את ביצוע מבחן האקו לספורטאים, ועשויה לאפשר הרחבת השימוש גם מעבר לנבחרות הלאומיות או ספורטאי העילית.

דומני כי נכון להכליל את בדיקת האקו בספורטאי עילית, בספורטאים האולימפיים, בסגלי ישראל בכל תחומי הספורט, ובליגות העל והליגות הראשונות בתחומי הכדור השונים. זאת ברוח המלצת הפדרציה הבינלאומית לרפואת ספורט מ-1994, ובדומה, אם כי בהכללה מצומצמת יותר, למבוצע בליגות הכדורגל באנגליה (16).

בדיקה תקופתית. הרופא הבודק חייב לביות בעל ידע בסיסי ברפואת ספורט10. הרופא האחראי/הרופא הבודק

בהתאם למפורט מעלה חייב הרופא האחראי כמו גם, החל ב-2003, הרופא הבודק בפועל, להיות בעל ידע בסיסי בכל תחומי רפואת הספורט ובעל ידע בדרישות השונות של תחומי הספורט השונים. לדוגמה מקרה שהיה: שייט קיאקים סבל התקף אפילפטי בזמן אימון, טבע ונפטר. מותו לא היה קורה אילו הרופא המאשר היה ער לכך שהתקף אפילפטי תוך שיט בקיאק משמעותו מוות. על הרופא להכיר את נושא התזונה בספורט, את הנטייה לתת-תזונה במקצועות האסתטיקה (התעמלות מכשירים, התעמלות אמנותית, מחול) כמו גם את הבעייתיות וההתייחסות שבטיפול בהפרעות המחזור החודשי באתלטיות.

הידע הרב-תחומי הוא חובה לכל רופא האמור לבדוק ולאשר כשירות בתחנה לבדיקת ספורטאים. כל זמן שאין התמחות בנושא רפואת הספורט על משרד הבריאות לבקר ולאשר רופא המבקש לבדוק ספורטאים או להיות אחראי בתחנה לבדיקת ספורטאים. המשרד חייב לאמת את היכרותו של הרופא עם מגוון התחומים הבונים את רפואת הספורט, וזאת מעבר לתחום התמחותו כקרדיולוג, כאורתופד, כרופא משפחה, כאיש שיקום או כל התמחות אחרת. זאת ברוח ועדת לוטן, אשר מסקנותיה פורסמו בתקנות מינהל הרפואה מספר 23 ביום 4.3.96 והורחבו ב-2003 לגבי כל רופא הבודק ספורטאים בתחנות המאושרות. המלצות הוועדה כוללות מהסיבות האמורות קורס תאורטי בין 360 שעות הנועד לתת מושגי יסוד בתחומים הרבים של רפואת הספורט לרופאים המגיעים מתחומי התמחות שונים ולא אחידים.

11. מקום ביצוע הבדיקה התקופתית

החוק קובע כי הבדיקות יבוצעו במקום ששר החינוך קבע בהסכמת שר הבריאות (חוק הספורט, 1988). בתקנות נקבע כי מקום זה יהא בתחנות אשר שר הבריאות אישר (תקנות חוק הספורט, 1996). ב-2002 העלתה ועדה בראשותו של פרופ' דני דוד אפשרות כי הבדיקות יבוצעו במקומות שונים והתחנות יבוטלו. נופסינגר ב-2004 (4) הזהיר מפני אפשרות זו, ולהערכתי בצדק, שכן התחנה הבודקת אמורה לכלול מגוון ציוד ותנאים אשר לא כל מרפאה תוכל לעמוד בה, וודאי לא חדרי ההלבשה או אולמות הספורט. בעיה חמורה של בקרת איכות קיימת גם היום, ונראה שזו תוחמר אם לא יוקפד כי הבדיקות יבוצעו בתחנות המאושרות, ואך ורק בהן. ריכוז הבדיקה כולה במרפאה רגילה שבה ציוד מרפאה מקובל ולא בתחנה מאושרת ומצוידת למטרה זו סביר שימנע על הסף כל אפשרות להרחבת הבדיקות לטובת כושרו, יכולתו, ובריאותו הכללית של הספורטאי.

12. סיכום

בניסיוני לסכם את הנקודות המרכזיות במסמך זה עליי להדגיש מספר מסרים:

א. ראוי שהבדיקה הגופנית תכלול שאלון, בדיקה רפואית כללית ואורתופדית, בדיקת לחץ דם במנוחה, לחץ דם במאמץ, א.ק.ג במנוחה, א.ק.ג במאמץ (לפי הסדר שקבעה הוועדה לתקנות חוק הספורט), בדיקת ראייה, בדיקה לעיוורון צבעים, בדיקת שמיעה, בדיקת תפקודי נשימה במנוחה ובמאמץ, רישום גרף צמיחה וגדילה, בדיקות דם ומדידות אנטרופומטריות ופיזיומטריות. רוב הבדיקות הן קצרות ומיידיות וערך עלות/תועלת שבביצוען הוא חיובי ביותר, לא רק לחיי הספורטאי, אלא גם לטובת בריאותו, ביצועיו ולמניעת פציעתו במשך הקריירה האישית בתחום בו בחר או נבחר. (הבדיקות מפורטות בסעיף מספר 9 לעיל).

ב. הרופא הבודק חייב להיות בעל הכשרה ייעודית לתחום הנידון, ועליו להכיר, לפחות במבט כולל, את התחומים הרבים המרכיבים את התחום המכונה רפואת ספורט. תחומים אלה לקוחים מהתחום הפנימי, האורתופדי, הקרדיולוגי, הפיזיולוגי, רפואת הנשים, רפואת הילדים, רפואת הריאות וכמה תחומי משנה נוספים. רופא שאיננו בעל ידע והשכלה בסיסית בכל התחומים הכלולים לא יוכל למלא את תפקידו בנאמנות ובאורח שאיננו מסכן את הספורטאי, שבריאותו ניתנה תחת חסותו.

ג. מבחן אקו בספורטאי עילית ראוי להישקל. הכללת מבחן זה בהיקף רחב יותר הפכה מעשית, זולה ופשוטה יחסית מאז נפתחה האפשרות לשימוש במכשיר האקו הנייד.

ד. הנני ער לחילוקי הדעות בקשר לבדיקת מאמץ, וייתכן כי יש מקום להחליפה בבדיקת האקו, לפחות בספורט העילי.

ה. הבדיקה היום חסרה אלמנטים רבים וחשובים, בעלי "ערך מוסף" גבוה בהרבה בפועל מבדיקת המאמץ והעיבוד הקרדיולוגי. ראוי להוסיף ולהדגיש תחומים אלה ולשלב בדיקות אלו בבדיקות התקופתיות שעוברים הספורטאים.

ו. קיימת בעייה קשה של בקרת איכות בביצוע הבדיקות. דומה שבקרה זו מחויבת שתופעל על ידי רשויות הבריאות על מנת שהבדיקה התקופתית תיושם כיאות לערכה ולמעמדה. הקושי הטכני בביצוע בקרה יעילה של המכונים שבהם מתבצעת בדיקה תקופתית של ספורטאים, והשליטה הבלתי מספקת של משרד הבריאות הנובעת מכך, הם, ככל הנראה, הסיבה לרמה הבלתי מספקת של רבות מהבדיקות שלפני תחילת העונה המבוצעות לספורטאים. תופעה זו גוררת ביקורת ואי שביעות רצון, הן מצד הספורטאים ומאמניהם, והן מצד רשויות הרפואה.

מסמך זה הוכן במקורו לקראת המשחקים האולימפיים באתונה, יוון, אוגוסט 2004. המסמך עודכן בחודש יולי 2005.


ספרות:

 

1.     המועצה הלאומית למניעה וטיפול במחלות לב וכלי דם - סיכום פגישת המועצה מיום 8 במאי 2002 . 

 

2.         Bruckner P et al, Screening of Athletes, Australian Experience. Clin. J. Sport. Med. 2004; 14:169-177.

3.         Joy E et al, Optimizing the Collegiate Pre-participation Physical Evaluation. Clin. J. Sport. Med. 2004; 14:183-187.

4.         Noffsinger J, Preparing to Compete: Not all Sports Physicals are Created Equal., Saint Louis University, Internet Release, 26 Aug. 2004.

5.         Smith J & Loskowskii ER, The Pre-participation Physical Examination: Mayo Clinic Experience with 2,739 Examinations. Mayo Clin. Proc. 1998;
73:419-429.

6.         Fuller et al, Prospective screening of 5,615 high school athletes for risk of sudden cardiac death.  Med. Sc. Sp. Ex. 1997; 29:1131-1138.

7.         Linder CW, et al, Pre-participation health screening of young athletes: Results of 1,268 examinations. Am. J. Sports Med. 1981; 9:187-193.

8.         Lively MW, Preparticipation physical examinations: a collegiate experience. Clin. J. Sport Med. 1999; 9:3-8.

9.         Grafe MW et al, The preparticipation sports examination for high school and college athletes. Clin. Sports Med. 1997; 16:569-591.

10.        Mayers GC & Garrick JG. The presession examination of school and college athletes, In: Sports Medicine. Strauss RH Ed., Saunders: Philadelphia. 1984, pp 237-249.

11.        Amecke & Rost, 5th Int. Seminar on Ergometry. Berlin. 1983, pp 29.

12.        Reznic NM & Greenspan SL, Counseling about physical activity. JAMA. 1989; 262:3406-7.

13.        Gordon et al, Circulation 74:252-61, In: Mod. Med. 1987; 10:150.

14.        Ellestad, Stress Testing, 3rd Ed., Davis Co. Pub. 1986; pp 369.

15.        Sports Medicine Digest. 1997; 19(10).

16.        Batt M et al. Pre-participation Examination (Screening): Practical Issues as Determined by Sport. Clin. J. Sport. Med. 2004; 14:178-182.

17.        Maron et el, Sudden Death in Young Competitive Athletes. JAMA. 1996; 276:199-204.

18.        Maron et al, Cardiovascular Pre-participation Screening of Competitive Athletes - Scientific Statement. Am. Heart Ass. Published in: Circulation. 1996; 94:850-856.

19.        Glover DW & Maron BJ, Profile of preparticipation cardiovascular screening for high school athletes. JAMA. 1998; 279(22):1817-1819.

20.        Beckerman J. et al, Cardiovascular Screening of Athletes. Clin. J. Sport Med. 2004; 14:127-133.

21.        Wingfield K et al, Pre-participation Evaluation, an Evidence-Based Review. Clin. J. sport Med. 2004; 14:109-122.

22.        Pfister GC, Puffer JC & Maron BJ, Preparticipation cardiovascular screening for US collegiate student-athletes. JAMA. 2000; 283(12):1597-1599.

23.        Fuller CM, Cost effectiveness analysis of screening of high school athletes for risk of sudden cardiac death. Med. Sci. Sports Exerc. 2000; 32:887-890.

24.        Nistri S et al, Screening for hypertrophic cardiomyopathy in a young male military population. Am. J. Cardiol. 2003; 91:1021-1023.

25.        Corrado D., et al, Screening for Hypertrophic Cardiomyopathy in Young Athletes. NIJM. 1998; 339:364-369.

26.        Corrado M, Pelliccia A, Thiene G, et. al, Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol - Consensus Statement. Eur. Heart J. Publish-Ahead-of-Print: doi: 10/1093/euroheartj/ehi108.

27.        Smith DM, Pre-participation Physical Evaluations: Development of Uniform Guidelines. Sports Med. 1994; 18:293-300.

28.        Rupp NT, et al, The value of screening for risk of exercise-induced asthma in high school athletes. Ann. Allergy. 1993; 70:339-342.

29.        Balady et al, Recommendations for Cardiovascular Screening, Staffing, and Emergency Policies at Health/Fitness Facilities. AHA\ACSM Joint Position Statement. Published in: Circulation. 1998; 97:2283-2293.

30.        Wen D, Pre-participation Cardiovascular Screening of Young Athletes. Phys. Sp. Med. 2004; 32:23-30.

31.        FIMS recommendations for pre-season examination in sport. Accepted September 1994.

32.        Sports Medicine manual, Int. Olympic committee, IOC Medical commission, 1990.

33.        Orthopedic knowledge update; Sports Medicine II, E. Arendt Ed., AAOS. 1999;
pp 17-27.

34.        Smith D, et al, The PPE physical Examination, In: Pre Participation Physical Examination. Minneapolis, MN, McGraw-Hill, 2nd Ed. Printed in: The Physition & Sports Medicine. 1997; pp 1-46.

35.        Devlin AM & Ostman-Smith I, Diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy and screening for the phenotype suggestive of gene carriage in familial disease: a simple echocardiographic procedure. J. Med. Screen. 2000; 7:82-90.

36.        Weidenbener EJ, et al, Incorporation of screening echocardiography in the preparticipation exam. Clin. J. Sport Med. 1995; 5:86-89.

37.        Zeppilli P et al, In vivo detection of coronary artery anomalies in asymptomatic athletes by echocardiographic screening. Chest. 1998; 114:89-93.

38.        Kinoshita N et al, Aortic root dilatation among young competitive athletes: echocardiographic screening of 1929 athletes between 15 and 34 years of age. Am. Heart J. 2000; 139:723-728.

39.        Michell L, Smith A, Norbert B, et al (eds.), Team Physician Manual. F.I.M.S. Lippincott Williams & Wilkins Asia Ltd. 2001.

40.        Garick J, Pre-participation Orthopedic Screening Evaluation. Clin. J. Sport. Med. 14:123-126, 2004.

41.        Meeuwisse WH. & Fowler PJ. Frequency and predictability of sports injuries in intercollegiate athletes. Can. J. Sport. Sci. 1988; 13:35-42.

42.        Gomez JE, et al, Critical evaluation of the 2-minute orthopedic screening examination. Am J Dis. Child. 1993; 147:1109-1113.

43.        Steinberger et al, Echo in Asymptomatic 357 Children: 13 Cardiac Abnormalities. Pediatrics. 2000; 105:815-818.

44.        Waller BF et al, Incidence of sudden athletic deaths between 1985 and 1990 in Marion County, Indiana. Clin. Cardiol. 1992; 15:851-858.

45.        Kobal SL, Atar S, Siegel RJ, Hand-Carried Ultrasound Improves the Bedside Cadiovascular Examination. Chest. 2004; 126:693-701.

46.        Preparticipation Physical Evaluation. AAFP, AAP, ACSM, AMSSM, AOSSM, AOst. Ac.Sp. Med., Physician Sports Medicine (PSM), 2005.

47.        Krowchuk DP, Krowchuk HV, Hunter DM, et al, Parents’ knowledge of the purpose and content of preparticipation physical examinations. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 1995; 149:653-657.

48.        Yarom Y & frank A, Information submitted at the meeting of the Advisory Committee for the Ministry of Health on the Law of Sports. The Heller Inst., 9 June, 2005. 

49.        Corrado D, Pelliccia A, Bjornstad HH, et al, Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J., 2005; 26:516-24.

50.        Carek PJ, Futrell M, Athletes’ view of the pre-participation physical examination. Arch. Fam. Med., 1999; 8:307-312.

51.        Schoene RB, Giboney K, Schimmel C, et al, Spirometry and airway reactivity in elite track and field athletes. Clin. J. Sport Med., 1997; 7:257-261.

52.        Mannix ET, Manfredi F, Farber MO, A comparison of two challenge tests for identifying exercise-induced bronchospasm in figure skaters. Chest, 1999; 115:649-653.

53.        Provost-Craig MA, Arbour KS, Sestili DC, et al, The incidence of exercise-induced bronchospasm in competititve figure skaters. J. Asthma, 1996; 33:67-71.

54.        Mannix ET, Farber MO, Palange P, et al, Exercise-induced asthma in figure skaters. Chest, 1996; 109:312-315.

55.        Wilber RL, Rundell KW, Szmedra L, et al, Incidence of exervice-induced bronchospasm in Olympic winter sport athletes. Med. Sci. Sports Exerc., 2000; 32:732-737.

56.        Larsson K, Ohlsen P, Larsson L, et al, High prevalence of asthma in cross country skiers. BMJ, 1993; 307:1326-1329.

57.        Rupp NT, Guill MF, Brudno DS, Unrecognized exercise-induced bronchospasm in adolescent athletes. Am. J. Dis. Child, 1992; 146:941-944.

58.        Feinstein RA, LaRussa J, Wang-Dohlman A., et al, Screening adolescent athletes for exercised-induced asthma. Clin. J. Sport Med., 1996; 6:119-123.

59.        Holzer K, Brukner P, Screening of athletes for exercise-induced bronchospasm. Clin. J. Sport Med., 2004; 14:134-138.

60.        Bruce RA, DeRonen TA,Blaker B, Maximal exercise predictors of coronary heart disease events among asymptomatic men in Seattle Heart Watch. Circulation, 1977; 56 (Suppl. III):15.

61.        Erikssen J, Enge J,Forfant K, False positive diagnostic test and coronary angiographic findings in 105 presumably heathy males. Circulation, 1976; 54:371.

62.        Giagnoni E, Secchi ME, Wu SC, et  al, Prognostic value of exercise EKG testing in asymptomatic normotensive subjects. A prospective matched study. N. Engl. J. Med., 1983; 309:1085-1089.

63.        Ilan Y, Chasin Y, Kleinman Y, The use of stress testing as a prognostic and diagnostic measure in asymptomatic people. Harefuah, 1985; 108: 507-510 (Hebrew).

 

 



תגובות הוסף תגובה
1.re:Smoorn-online17/07/10
20.10.17 יום פתוח ללימודים במכון וינגייט

משתלם להשתלם

מבדק הזהב
הדרך לבריאות טובה הנשמרת לאורך זמן