חפש רק בנושא זה






טיפול בפגיעות סחוס במפרקים בקרב ספורטאים – אתגר העתיד

אחת הפציעות המורכבות, שהטיפול בה שנוי במחלוקת בעולם גם כיום, היא פגיעה בסחוס המפרקים. מאמר זה מסביר את האופן שבו פגיעות הסחוס באות לידי ביטוי, כיצד הן גורמות לכאב ולמגבלה תפקודית, מהו המענה הרפואי הכירורגי הקיים כיום במצבים אלה ומהן מגבלותיו, ולאן פני המחקר בהקשר ייחודי זה
 
מאמרים נוספים בתחום
תרומת הביומכניקה לאימון הספורטיבי
פגיעות ברך בגיל צמיחת השלד ומשמעותן לעתידו של הספורטאי הצעיר
מערכת היחסים בין מאמן לספורטאי כמפתח להצלחה
מגנים, תומכים וחבישות בשימוש הספורטאי: מיתוסים ואמיתות
מאמרים נוספים בתחום
כאבי אגן בקרב ספורטאים: גורמים ודרכי טיפול
השינה טובה לבריאות - ולביצועים ספורטיביים
בקרה ומעקב אחר הנתונים האנתרופומטריים והיכולות הגופניות של שחקני הנבחרות הצעירות בכדוריד
הפרעות קשב וביצועים ספורטיביים
איזה טיפוס אתם? שעונים ביולוגיים וביצוע גופני
חשיבותו של תזונאי ספורט
גנטיקה וספורט -האם יימצא פרופיל גנטי ייחודי אצל ספורטאי על?
מי מזיע יותר, גברים או נשים?
הצילו שפשפת!
בגדי לחץ מפיגי חום – יעיל או מסוכן?
תוספי ג'לטין לשמירה על בריאות המפרקים
שומן עולה, טסטוסטרון יורד, אולם יש תרופה!
שעתם הפרועה של הווירוסים – מה עושים כדי להימנע?
סוס צ'רלי - עווית שריר במאמץ
על חריקות, קליקים וקנאקים בברכיים
"בוטוקס" לטיפול בכאבי פיקה-ירך
חיישן זיעה לביש – חלופה למדדי דם
אלופים בגיל 80 – תעלומה
מחלות הסתיו – הנחיות מעשיות לספורטאים
המשותף לגולשי גלים, ליונקים ימיים ולטריאתלטים?
השפעת אמבט מי קרח על מסת השריר
אנקת גבהים – נעלי עקב מחלישות את מפרק הקרסול
שתייה ומאמץ גופני – לשתות רק כשצמאים
שכיחות גבוהה של בעיות לב בקרב ספורטאים אולימפיים
מאמצים גופניים חריגים עלולים לגרום להרעלת דם
מניעת פציעות בספורטאים צעירים
אצבע קלה על המלחייה: עודף מלח אינו משפר ביצועי סבולת
על פעילות גופנית מוגזמת
מתי לחזור להתאמן לאחר זעזוע מוח?
חידושים והמצאות ברפואת הספורט
תגובת לחץ הדם לתנאי גובה
לישון בפחזנית? על חשיבות השינה המתוקה
האם פעילות גופנית מאומצת עלולה להזיק ללב?
חיזוי דופק מרבי בגברים ובנשים – הנוסחה החדשה
המוח יודע מתי להפסיק לשתות
התאוששות ממאמץ: חלק בלתי נפרד מאימון ספורטאי הישג
משחקי וידאו בשירות חולי סוכרת
שימוש מוגזם במשככי כאבים בקרב ספורטאי נוער
פציעות גב בקרב ספורטאים צעירים
אקמול וביצועי סבולת באקלים חם
הדוור הקובני – משל לחשיבות רפואת הספורט
אמבט קרח out מיץ אבטיח in?
התאוששות ממאמצים גופניים בקרב נשים
לנגוח במוח
עכבר מרתון ועכבר כורסה
מכת חום – נורות אזהרה לרצים
"דורבן", סטרואידים, בוטוקס ומה שביניהם
חלית? מה עדיף, להתאמן או לנוח?
צריך לישון על זה! מחסור בשעות שינה ופציעות ספורט במתבגרים
הורמון המשמש לסימום בספורט, עשוי לשפר תפקודים מוחיים
"תכשיט" מציל חיים
נגיחות ונזק מוחי
הערובה לשמירת מסת השריר בגיל מבוגר
אצבע על הדופק
נפלאות היין
הפסיק לעשן וירד 10 ק"ג ב-4 חודשים עם "מבדק הזהב+" של מכון וינגייט
נמצא הבסיס הגנטי לסבולת השריר
לחולי סוכרת מסוג 1 יש יתרון בשריפת שומנים
ספורטאי סבולת נמצאים בסיכון גבוה לפתח בעיות בדרכי העיכול
איך אני יודע אם המשקל שלי תקין?
הכנה נכונה של מערכת השלד והשריר לריצת מרתון
המפתח לניצחון – טסטוסטרון
איבוד 3% ממשקל הגוף בריצת מרתון מגדיל את סיכויי הזכייה
תרגול גופני כאמצעי לשיקום מפציעה בגיד אכילס
איך מושפע גופנו ממאמצי סבולת קיצוניים?
רצי מרתון שאינם מאומנים, עלולים לגרום נזק ללבם
אמבט קרח יכול להפחית מתועלות האימון
מודל מתמטי יעזור לרצי מרתון לכלכל צעדיהם
נחיתה רכה
אלכוהול ופעילות גופנית
האם חשיפה ממושכת לגובה פוגמת בביצועים הספורטיביים?
חדשות בתחום השיקום: Wii משפר שיווי משקל בחולי טרשת
סוד מעיין הנעורים – האם סטרואידים יגנו מפני מחלות לב?
הסוד לפיתוח מסת שריר בגיל מבוגר
טיפול 10,000
פחד גדול וחזק מהים
סטרואידים אנבוליים מחלישים את שריר הלב
סיכון או סיכוי?
זהירות! "זוללי אנרגיה"
רצי מרתון נמצאים בסיכון גבוה לחלות בסרטן עור
אולימפיאדת החורף: הגובה משפיע לא רק על מקצועות הסבולת
האתגר הפיזיולוגי של משתתפי אולימפיאדת החורף
נבחרת אנגליה מציגה: ויאגרה לשיפור הביצועים על המגרש
לקצר את זמן ההחלמה מפציעה
שימוש בסטרואידים אנאבוליים גורם להרס הכליות
למה הספורטאי תמיד אשם? על חובת ההוכחה במצבים תחרותיים
צום – היבטים תזונתיים ופיזיולוגיים
ה"אני במראה" – דימוי גוף ומוטיבציה לפעילות גופנית
אלופה או אלוף? הגדרת מין בספורטאים
פרופוליס עשוי להגן על ספורטאים מפני מכת חום
אפולו בכיסא גלגלים: דימוי גוף בספורטאים נכים
שנת לילה ארוכה יותר תורמת לשיפור הביצועים הספורטיביים
מה באמת חשוב לנו לדעת על מאזן נוזלים, מלחים ומאמץ גופני?
מסע השיקום של שחר פאר במכון וינגייט
פסיכולוג ספורט להורי הספורטאי – איך ומתי צריך?
לאמן את המאמן – פסיכולוג ספורט
המחזור הנשי והשפעתו על מפרק הברך
פסיכולוג ספורט, מה פתאום? אני בסדר!
הסיכון למוות פתאומי בקרב טריאתלטים לעומת רצי מרתון
בונים עצמות חזקות: אימוני ריצה יעילים יותר מאימוני התנגדות
שילוב מוסיקה באימונים מעלה את הסבולת ב־15%-20%
השפעת אורח החיים על בריאות העצם
פעילות גופנית מפחיתה את הסיכון לחלות בסרטן המעי הגס
פעילות גופנית מפחיתה את הצורך לעשן
סוכרת – מניעה בשיטת "הזבנג"
גישת חמשת הצעדים לוויסות גורמי הלחץ
צום קל ובריא
אמון הדדי
למצות את הכושר ביום נתון
תזונה אולימפית
הניצחון מתחיל בראש
בשביל חומצת החלב
איפה כואב לכם? אלון קלרון משיב לשאלות בנושא: פציעות ספורט
תרגול באמצעות מכשירי רטט גבוה לחולי אוסטיאופורוזיס – רצוי?
פציעות ספורט
‏בקיץ רואים את...
אגרוף למוח
מה אתם עושים כדי להגן על הגב שלכם?
מכשיר GPS למדידת יכולת ההליכה המרבית של חולים במחלת עורקים היקפית
למתן את הכאב הכרוני בפעילות גופנית
פריקות כתף והטיפול בהן
אתם שואלים והמומחים של וינגייט עונים
עושים בית ספר לגוף
בדיקת מאמץ
תרופות, מזון ותוספי תזונה: ביחד או לחוד?
Shin splints - לחטוף שוק ולנוח
ספורטאיות - לא תמיד עשויות מברזל
סיבובים מסוכנים: על חובת הזהירות באימונים אירוביים
כמה צריכים לאכול ילדים ספורטאים?
עצם בריאה בגוף בריא
מפתח הדם
להרגיל את הגוף לחום
יעפת - המחלה של דור הסילון
עווית שריר: מה הוא קופץ?
זה אצלנו בדם
לכל הורמון יש כתובת
שתהיה לכם טיסה בריאה
פעילות גופנית ובריאות הלב וכלי הדם: שאלות ותשובות
אימון גופני ומחלות עונתיות: שאלות ותשובות
אסתמה ופעילות גופנית: אוויר לנשימה
להמתיק את המחלה המתוקה
הורמונים - סוכנים בשירות המכונה האנושית
סכנה במדרונות המושלגים
מהר יותר, גבוה יותר. גנטי יותר?
אימון יתר, עודף משקל והכוונה לאורח חיים בריא
למה לי לקחת ללב
תנו לגדול בשקט
רפואת העתיד: עם הפנים לאינטגרציה
מוות פתאומי בספורט: תופעה נדירה אבל ידועה
דיכאון משבת לשבת
בעיה כבדת משקל
קו-אנזים Q10: אתם יודעים על מה אתם משלמים?
בסיס קטן אבל חשוב
קפאין ופעילות גופנית: שורף השומן התגלה גם כמפחית כאב
החמרמורת השרירית: מהיכן מגיע הכאב, מה עושים נגדו
רפואת הספורט בעולם: חידושים ועדכונים מהכנס השנתי
תוספי התזונה בשירות המלחמה בהשמנת היתר
פעילות גופנית ובריאות: איך זה עובד באמת
על פציעות ספורט של ספורטאים בעלי נכות פיזית
מוות פתאומי: האפקט הקטלני של מכה בחזה
יתר הומוציסטאין: סכנה בריאותית שניתן לשלוט בה
מחלה ניוונית נדירה אצל כדורגלנים באיטליה
אוויר לח ושחייה – תרופה חדשה לחולי אסטמה
רפואת הספורט מתקדמת - אתונה קצת פחות
חומצות אמיניות: הנשק למלחמה בדלדול שריר
על המחקר הגנטי - ושיאי הספורט בעתיד
נכנס יין: על אלכוהול וביצועים גופניים
חשיבות השינה לקיום אורח חיים בריא
סיכום כנס האקדמיה האמריקאית לרפואת ספורט (ACSM) –סנט לואיס 2002
"לא הוכחה פגיעה במסת העצם של רקדניות צעירות"
מאמרים נוספים בתחום

פורסם לראשונה בחוברת "ספורט הישגי" גיליון 9, מאי 2018
באדיבות הוועד האולימפי בישראל

מאת: ד"ר יפתח חצרוני, מנהל השירות לפציעות ספורט, כירורגיה ארתרוסקופית, המחלקה לכירורגיה אורתופדית, המרכז הרפואי "מאיר", כפר סבא

כפי שהסברנו בסקירה קודמת [1], המושג "פציעות ספורט" טומן בחובו מגוון רחב של דרגות חומרה, אזורים אנטומיים שונים בגוף, מנגנוני פציעה שונים, דרכי טיפול שונות ועוד. כמו כן, מאמרים קודמים במגזין "ספורט הישגי" עסקו בסקירת פציעות שונות ברצועות הברך ובסהרונים (מניסקוסים) [2], פגיעות ספורט במפרק הירך ומחוצה לו [3], וכן הסברים על הייחודיות של קבוצות גיל שונות בדגש לפציעות בקרב ספורטאים צעירים והסבר על משמעותן לעתיד המקצועי של הספורטאי [4]. ואולם, בעוד הפציעות שנידונו עד כה "נהנו" בחלקן הגדול מיכולת מתן מענה משביע רצון, אם זה שמרני או כירורגי, עד כדי החלמה מלאה וחזרה לספורט, במאמר זה נדון באחת הפציעות המורכבות יותר הניצבות לפתחנו, שהטיפול בה שנוי במחלוקת בעולם גם כיום – פגיעה בסחוס המפרקים. נסביר את האופן שבו פגיעות הסחוס באות לידי ביטוי וכיצד הן גורמות לכאב ולמגבלה תפקודית, נדון במענה הרפואי הכירורגי הקיים כיום במצבים אלה ונעמוד על מגבלותיו, ונתאר היכן נמצא המחקר כיום ולאן פנינו לעתיד בהקשר ייחודי זה. 


רקמת סחוס תקינה לעומת רקמה שחוקה (ראה הסימון בחץ)

מהו הסחוס המפרקי וכיצד הוא בנוי?
כדי להבין את המורכבות האנטומית-מטבולית-מכאנית של סחוס המפרק (= "סחוס היאליני"), יש לראות כי הוא צמוד בקשר מכאני ייחודי אל העצם הנמצאת תחתיו התומכת בו או בשמה המקצועי – ה"עצם התת-סחוסית". כיום מקובל כי כאשר מדברים על מבנה הסחוס המפרקי מתייחסים למעשה ליחידה שהיא "סחוס + עצם תת-סחוסית" כיחידה תפקודית בלתי-נפרדת, כאשר שינויים בחלק אחד שלה ישפיעו על חלקה האחר (הסחוס ישפיע על העצם שתחתיו ולהיפך). 


תמונה 1: תרשים של מבנה היחידה "סחוס היאליני + עצם תת-סחוסית"

החלק הסחוסי של יחידה זו מורכב גם הוא מכמה שכבות ייחודיות במבנה שלהן, ובכל שכבה קיים סידור ייחודי של תאי סחוס, כמות ייחודית של מים, מספר ייחודי של סיבי קולגן ואף סידור מרחבי ייחודי של המרכיבים השונים באותה שכבה. למשל, לשכבה השטחית של הסחוס (זו הפונה אל תוך המפרק) יש יכולת מכאנית פנטסטית לעמוד בפני כוחות גזירה (shearing forces), הפועלים ללא לאות במפרק בעת שינויי כיוון של הגוף ובעת כפיפה ויישור (פעולות המתבצעות תכופות במהלך אתלטיקה, התעמלות, ריקוד, משחקי כדור וכדומה). לעומת זאת, לשכבה העמוקה יותר של הסחוס יש יכולת עצומה לעמוד בפני כוחות דחיסה (compressive loads), החשובים בעיקר בעת ניתור ונחיתה. היכולות הללו מתאפשרות הודות לסידור המיוחד של מרכיבי הסחוס שתוארו בכל שכבה.
העצם התת-סחוסית, שמרכיבה כאמור את חלקה השני של היחידה "סחוס + עצם תת-סחוסית", היא מבנה מורכב לא פחות. יש בה מים, סיבי קולגן (חלבון ייחודי בגוף בעל מספר סוגים, כאשר הקולגן אשר בעצם שונה מסוג הקולגן הנמצא בשכבת הסחוס) ותרכובת של הידרוקסיאפטיט (Hydroxyapetite). השניים האחרונים מהווים את ה"שלד" המקנה "קשיחות" ליחידה זו כנגד עומסים. העובדה כי מקדם הגמישות (modulus of elasticity) שונה בין הסחוס לבין העצם התת-סחוסית מחייבת תכונה יוצאת דופן של אזור המעבר בין שני מרכיבים אלה ותורמת למורכבות המכאנית המופלאה של יחידה זו. במידה מסוימת הדבר ממחיש, ולו במעט, עד כמה לא פשוט יהיה לחוקרי העתיד לייצר מבנה מלאכותי או ביולוגי שֶיְחקה תכונות אלה בדיוק מושלם (כפי שנראה בהמשך). ללא תיאום מכאני מושלם בין מרכיבים אלה צפוי כל פתרון עתידי לשחזור רקמת סחוס פגועה להיכשל, במוקדם או במאוחר, תחת העומסים העצומים המצטברים במפרק נושא-המשקל (לדוגמא – מפרק ברך, מפרק קרסול, מפרק ירך) בעת פעילות ספורט.       

כיצד נראה הסחוס המפרקי בניתוח ארתרוסקופיה?
במהלך ניתוח ארתרוסקופיה (ארתרוסקופיה = כירורגיה זעיר-פולשנית שבמהלכה מוכנסת מצלמה אל המפרק דרך חתך זעיר של כמה מילימטרים), כאשר מתבוננים בסחוס המפרק הבריא בברך, המראה שנגלה לעינינו הוא של משטח לבן וחלק עם קשיחות מסוימת, כזו המאפשרת בלימת זעזועי משקל הגוף ללא העברת עומס-יתר אל העצם הנמצאת מתחת לשכבת הסחוס. כאשר מגלים פגיעה בשכבת הסחוס, היא עשויה לערב חלק מעובי הסחוס או את כל עוביו, עד העצם התת-סחוסית ממש, ואז הפגיעה נקראת "פגיעה אוסטאו-כונדראלית" (אוסטאו = עצם, כונדראלי = סחוסי).   

תמונה 2תמונה 2: הסחוס במפרק הברך מדגים פגיעה בעובי חלקי של הסחוס העוטף את קצה עצם הירך במפרק (המסומן על-ידי חיצים), ומולו נראה סחוס תקין וחלק אשר מצפה את קצה עצם השוק במפרק הברך

כיצד נגרמת פגיעה בסחוס המפרק אצל ספורטאים?
הסחוס המפרקי בספורטאים עלול להיפגע בכמה אופנים:
• פגיעת דחיסה חריפה וממוקדת בסחוס. למשל, במקרה של מעידה קשה בעת חבלה סיבובית לברך. כאשר נגרם קרע ברצועה הצולבת הקדמית נוצרת התנגשות ודחיסה בין הסחוס המכסה את קצה עצם הירך לבין הסחוס המכסה את קצה עצם השוק בתוך מפרק הברך.
• פגיעה כרונית המתפתחת על פני כמה שנים בפעילויות חוזרות ונשנות. כאן בדרך כלל נגרמת פגיעה מפושטת יחסית בשטח גדול יותר של סחוס המפרק. למשל - במקרים שאחרי כריתת מניסקוס, במקרים של חוסר יציבות של המפרק על פני מספר  שנים, במקרים של תסמונת "צביטה" במפרק הירך הגורמת לתנועות פגיעה חוזרת ונשנית בסחוס המפרק, ועוד. כל אלה יוצרים שחיקה המתקדמת לאיטה על פני כמה שנים. 
• מנגנונים אחרים. גם הם יכולים להוביל לפגיעה בסחוס המפרק. למשל, מצבים של היפרדות של חלק "סחוס + עצם" במפרק מִסיבה לא ידועה (Osteochondritis Dissecans - OCD).

בהקשר זה נזכיר נתון מעניין: במחקרים התברר שפעילות גופנית אינטנסיבית כגון ריצה וקפיצות המבוצעות על פני שנים, ללא פגיעה חריפה בעת אירוע טראומתי ברור, אינה מובילה לפגיעה בסחוס המפרקי. יתרה מכך, כיום מקובל לחשוב כי עומס מסוים על הסחוס המפרקי רצוי בהחלט, ודווקא חוסר פעילות קיצוני עלול להוביל להידלדלות ולהיחלשות של רקמת הסחוס.

האם פגיעה בסחוס המפרקי גורמת לכאב וכיצד?
פגיעה לכשעצמה בחלק מעוביו של הסחוס אינה גורמת לכאב, מכיוון שברקמת הסחוס אין חיישני כאב עצביים. ואולם, כאב בעקבות פגיעה בסחוס המפרק עשוי להיגרם באחת משתי דרכים עיקריות:
• כאשר הפגיעה בעובי החלקי של הסחוס מעוררת דלקת של הברך המתבטאת בנפיחות וכאב (=סינוביטיס).
• כאשר הפגיעה היא בכל עובי הסחוס, עד לעצם התת-סחוסית אשר בה יש אזור של קצות עצבים המעבירים תחושה של כאב.
לעתים החבלה עצמה, שגרמה לפגיעה בסחוס, הובילה גם לפגיעה בעצם התת-סחוסית, ולעתים נגרמת ממש בצקת מתחת לשכבת הסחוס, שאף היא עשויה להוביל לתחושת כאב על-ידי עירור של קצות עצבי הכאב באזור עמוק זה ברקמת הסחוס.

מהי יכולת הריפוי הביולוגי של פגיעת סחוס?
הסחוס במפרק הוא רקמה נטולת כלי דם ועל כן היא חסרת יכולת ריפוי יעילה. זאת, בשונה לגמרי ממניסקוס קרוע, למשל, המאפשר במקרים רבים הצטלקות יעילה לאחר תפירה. כאשר הפגיעה בסחוס המפרק מערבת עובי חלקי בלבד של הסחוס, התוצאה בדרך כלל תהיה שבאזור הפגיעה החלקית יוותר בעינו שקע (או חוסר סחוס למעשה) במשך שנים רבות, ללא תהליך ריפוי כלשהו, פרט לעובדה שהיקפו ועומקו עשויים לגדול על רקע של כוחות דחיסה וגזירה הפועלים עליו, ללא יכולת של התנגדות יעילה, ובפרט בהפעלת עומסים משמעותיים חוזרים ונשנים במהלך פעילות ספורט. לעומת זאת, כאשר הפגיעה בסחוס היא פגיעה בעובי מלא, והיא מגיעה עד העצם התת-סחוסית, מתאפשר דימום מאזור מוח העצם והגעה של תאים ממוח העצם ומהדם אל האזור הפגוע. תהליך זה עשוי להוביל להיווצרות של רקמת ריפוי משני. הרקמה שתיווצר אמנם לא תהיה סחוס היאליני נורמלי של המפרק, על כל השכבות הייחודיות והתכונות המכאניות הייחודיות כפי שהוסבר, אך היא תאפשר מתן מענה חלקי לפחות לעמידה בפני עומסים מסוימים עם תכונות מכאניות מופחתות כנגד כוחות דחיסה וכוחות גזירה. סחוס ריפוי צלקתי זה נקרא "סחוס פיברוטי", והוא שונה מה"סחוס ההיאליני" מבחינת ארגון שכבות התאים, סוג התאים המרכיבים אותו, תכולת הנוזלים, מבנה הקולגן ועוד. נוסיף כי אין להסיק מכך שפגיעה בעובי מלא עדיפה על פגיעה בעובי חלקי, אלא שהראשונה מעוררת תגובת ריפוי, בעוד השנייה נותרת כאמור בעינה. פגיעה בעובי חלקי תותיר סחוס היאליני בחלקו הגדול, אם כי בעובי חלקי, בעוד שפגיעה בעובי מלא תוביל לכיסוי סחוס פיברוטי שאינו היאליני, ולכן סחוס פחות "איכותי".

האם כל פגיעת סחוס מחייבת טיפול כירורגי כדי להיות מסוגלים לשוב לפעילות ספורט?  לא כל פגיעת סחוס מחייבת טיפול ממשי למילוי חסר הסחוס כדי לאפשר המשך פעילות ספורט. לעתים קרובות, ועד לגבול מסוים של היקף ושל עומק פגיעת הסחוס, יש למפרק הפגוע יכולת תפקוד טובה, וזאת אם המפרק יציב מבחינת הרצועות המייצבות אותו, ואם השרירים הסובבים את המפרק חזקים דיים ובעלי נפח תקין. במקרים שלאחר שחזור רצועות הברך ניתן לראות, למשל, כי נוכחות של פגיעות סחוס קלות-בינוניות אינה מובילה בהכרח להפסקת הפעילות, וספורטאים רבים מסוגלים לפצות על הפגיעה הזו בעזרת מערכת בקרה עצבית-שרירית (נוירו-מוסקולרית) יעילה ובעזרת מסת שריר גבוהה [5].  

האתגר של שחזור רקמת סחוס מפרקי פגוע הוא עצום. פתרון מיטבי טרם נמצא, ואתגר זה מונח עדיין לפתחו של העתיד

מהם הפתרונות הקיימים כיום, ומדוע הם עדיין אינם מיטביים?
הדרך היחידה המאפשרת כיום ליצור מחדש סחוס מפרקי היאליני, מבחינת המבנה שלו באזור של חֶסר סחוס, היא השתלה של גליל רקמה שהוא "עצם תת-סחוסית + סחוס" כיחידה אחת. במילים אחרות, מדובר בהשתלה של גליל "אוסטיאו-כונדראלי". גליל זה עשוי להילקח מהמטופל עצמו, מאזור שאינו נושא משקל גוף (למשל, אזורים מסוימים בשולי מפרק הברך), או גליל שנלקח מבנק של רקמות ביולוגיות (כאן מדובר בשתל "אלוגרפט" – על-פי רוב שתל רקמה מאדם שנפטר ותרם את גופו) (תמונה 3).

תמונה 3תמונה 3: בתמונה נראה הסחוס המצפה את קצה עצם הירך במפרק הברך שבו הושתלו שני גלילים "אוסטיאו-כונדראלים", שנלקחו מבנק רקמות כדי ליצור כיסוי סחוס מיטבי באזור הפגיעה

אלא ששתי הדרכים הללו סובלות מחסרונות. כאשר השתל נלקח מהמטופל עצמו נוצר בהכרח נזק באזור שממנו נלקח השתל, ולכן אין אפשרות לקחת שתל בהיקף נרחב כי ברור שלא נרצה לגרום נזק נרחב מדי באזור שממנו הוא נלקח. נטילת כמות רבה של שתלים קטנים יחסית מברכו של המטופל, כדי למלא חסר גדול, אפשרית אך אינה רצויה מאותן סיבות. יוצא מכך כי טכניקה זו אינה מאפשרת למלא סחוס באזור של פגיעה נרחבת, אלא רק אזור מוגבל של פגיעת סחוס. באשר לשתל הנלקח מבנק רקמות, יש צורך שתהיה זמינות של שתל "טרי" (Fresh allograft), שיתאים בדיוק לממדי הברך של המטופל, דבר המצריך לעתים המתנה ממושכת ל"תורם" מתאים. כמו כן, קיימים סיכונים לא מבוטלים של חוסר קליטה ביולוגית של השתל (כלומר - חוסר חיבור או למעשה "ספיגה" של השתל) בברך המטופל, סכנה של העברת מחלות ויראליות ואחרות, וכמובן, עלויות גבוהות של שימוש בשתל איכותי מבנק רקמות.

כל אלה המריצו את החוקרים בעשורים האחרונים לקדם מחקר שתכליתו חיפוש פתרונות יעילים יותר לשחזור הסחוס ההיאליני במפרק. נפרט להלן את הטכניקות שפותחו בעקבות מחקר זה:
 
שיטת ה-ACI: אחת ההצעות הראשונות שהועלתה בתחום השתלת הסחוס נקראת ACI (Autologous Chondrocyte Implantation). בשיטה זו נלקחת כמות זעירה של תאי סחוס היאליני מהמטופל עצמו – מאזור של השוליים בברך שהוא אינו נושא משקל. תאים אלה נשלחים למעבדה וכעבור כמה שבועות, לאחר שהתאים עברו תרבית ומספרם גדל, הם מוחזרים אל ברך המטופל במספר גדול בהרבה מזה שהוצא מן הברך. ההשתלה מבוצעת באזור בו חסר הסחוס, והתאים נעטפים בשכבה של רקמת חיבור; או לחלופין, הם מוחזרים לברך בתוך מעטפת ייחודית גמישה של חומר דביק (ואז הטכניקה נקראת MACI). הבעיה בשימוש בטכניקה זו היא, שעל-אף שבחלק מהמקרים הצליחו להראות כי באזור חסר סחוס אכן נוצר כיסוי סחוס היאליני איכותי, מתברר כי במקרים רבים הסחוס שנוצר אינו סחוס היאליני אלא סחוס באיכות ירודה מאוד, והוא אינו בעל תכונות יעילות של התנגדות לכוחות גזירה וכוחות דחיסה. כמו כן, השתלה זו אינה נותנת מענה ליצירת יחידת "עצם תת-סחוסית + סחוס", עם החיבור המכאני המיקרוסקופי המיוחד בין שני המרכיבים, ולכן נוצר שתל לא מיטבי. זאת ועוד. חיסרון משמעותי בטכניקות אלה לסוגיהן הוא שיש לבצע את הניתוח בשני שלבים: הראשון - הוצאת תאי סחוס בכמות זעירה מברך המטופל, ורק לאחר כמה שבועות - השתלה של התאים בברכו של המטופל.

טכנולוגיית AMIC: לאור זאת, פנו החוקרים לחפש פתרונות שיעניקו כיסוי סחוס על-ידי פעולה בניתוח אחד. הטכנולוגיות הפופולריות מאוד הקיימות כיום בהקשר זו נקראות AMIC (Autologous Matrix-Induced Chondrogenesis). העיקרון הוא ביצוע קידוח עדין באזור העצם התת-סחוסית, באזור הסחוס הפגוע, מה שמוביל לשחרור תאים מתוך מוח העצם, שהם בעלי יכולת התמיינות לתאי סחוס. במקביל לפעולה זו, על אזור חסר הסחוס מדביקים מעין ממברנה מחומר מלאכותי או ביולוגי, ה"כולאת" את התאים שהשתחררו באזור חסר הסחוס ומונעת מהם לדלוף לאזורים אחרים בברך שבהם הם אינם מועילים. התוצאה היא שתאים אלה, שיצאו ממוח העצם, יוצרים שכבת סחוס בתוך הממברנה (שעשויה מחומרים שונים בהתאם לחברה המפתחת את המוצר) ממש באזור חסר הסחוס. לחלופין, ניתן לבצע "שאיבה" של תאי מוח עצם מהמטופל בזמן הניתוח (למשל, מעצם האגן או עצם השוק) ולזרוע את התאים הללו על גבי הממברנה, המושתלת באזור בו חסר הסחוס. לתאי מוח העצם יש יכולות חלקיות להתמיין, בתוך כמה שבועות, לרקמת תאי סחוס. אלא שהבעיה שצוינה לעיל קיימת גם בטכניקה הזו: בחלק ניכר מהמקרים, הטכנולוגיה אינה מובילה לשחזור המבנה הייחודי המיקרוסקופי והמאקרוסקופי של היחידה "עצם תת-סחוסית + סחוס היאליני", כפי שתוארה בראשית המאמר, ולכן לא מתאפשר שחזור התכונות המכאניות הייחודיות והרצויות של הסחוס המקורי.           

אם כך, מהו הכיוון העתידי בהקשר זה?
"תשתיות דו-שלביות מהונדסות גנטית" (Tissue-engineered biphasic scaffolds):
באוניברסיטת אוסקה ביפן עמלה בנושא זה אחת הקבוצות המובילות כיום בעולם בתחום, בניהולו של פרופסור נורימסה נקמורה. קבוצת מחקר זו משתמשת בשיטות של הנדסת רקמות כדי לבנות במעבדה "שלד רקמה", הכולל שתי שכבות עיקריות: שכבה בעלת תכונות של חוזק מכאני שתאפשר לדמות את הצד של העצם ותאפשר חיבור טוב, ביולוגי, אל העצם התת-סחוסית הנמצאת סביב השתל, ושכבה המחוברת בקשרים חזקים לשכבה זו, שתדמה את השכבה של הסחוס ההיאליני. אל תוך המבנה ה"דו-שלבי" הזה יושתלו תאים שיאפשרו הן התמיינות לסחוס עם הסידור התלת-ממדי הייחודי של שכבות הסחוס (כפי שראינו), והן התמיינות לתאי עצם  בחלקו הגרמי של המבנה הזה [6].
חומרים רבים נבדקים בהקשר זה כמתאימים, כולל פולימרים מחומרים טבעיים, פולימרים סינתטיים, חומרי קרמיקה וזכוכית וחומרים מתכתיים. אפשרויות השתלת התאים הביולוגיים לתוך תשתיות דו-שלביות מעין אלה הן רבות ומורכבות, כולל לקיחת תאים מהמטופל עצמו וביצוע תרבית של התאים הללו שנלקחו מהמטופל בתוך מבנים זעירים תלת-ממדיים, במטרה ליצור את המבנה המורכב התלת-ממדי של היחידה "עצם תת-סחוסית + סחוס" שיוכנס בהמשך אל תוך המפרק. המקורות של התאים הנבדקים כוללים תאים ממוח עצם, תאי שריר ותאי רקמות אחרות, המסוגלות לייצר תאים שיתמיינו לתאי סחוס. את גידול והתרבות התאים הללו מבצעים בתוך סביבה של חומרים הנקראים "גורמי גדילה" (Growth factors), שנועדו לעודד התרבות מרבית, ואשר גם הם בפני עצמם כוללים מגוון עצום של סוגי חומרים והם נבחנים בקפידה בשנים אלה כדי לאתר את גורמי הגדילה המיטביים.
תקצר היריעה מלתאר כאן את מורכבות התהליך, אך נציין כי יש כיום מספר רב של מחקרים בנושא, אם כי ברור שפתרון ביולוגי מיטבי יגיע רק בעוד שנים לא מעטות, לאחר השלמת הניסויים לא רק במעבדה אלא גם במטופלים. כמו כן - המְתנה ממושכת דיה לאחר השלמת התהליך תידרש כדי לוודא כי השתל המיטבי מתפקד היטב לאורך שנים של פעילות ולא רק בטווח זמן קצר לאחר ההשתלה.    

סיכום
האתגר של שחזור רקמת סחוס מפרקי פגוע הוא עצום. פתרון מיטבי טרם נמצא, ואתגר זה מונח עדיין לפתחו של העתיד. נוסיף ונציין כי בשנים האחרונות הוקם ארגון אקדמי מחקרי בין-לאומי - ICRS (International Cartilage Repair Society), המרכז את נושא חקר הסחוס בעולם ומקדם שיתופי פעולה בין מרכזים שונים. הארגון עורך כינוסים מדעיים פעמים רבות בשנה כדי לערב ולעדכן את כלל החוקרים של הסחוס בעולם בכל התקדמות אפשרית ולנתב את מיטב המוחות לכיוון של פתרון. נקווה שפתרון יעיל אכן יימצא בהקדם!

רשימת המקורות שמורה במערכת, ניתן לקבלה אצל מר יניב אשכנזי yaniva@wingate.org.il  



תגובות הוסף תגובה
לא רשומות תגובות למאמר זה.
מבדק הזהב
הדרך לבריאות טובה הנשמרת לאורך זמן


גישות בטיפוח מומחיות בספורט

תזונה תומכת למערכת החיסון



תרומת הביומכניקה לאימון



מערכת היחסים בין מאמן לספורטאי



פגיעות ברך ומשמעותן לעתידו של הספורטאי



פותחים שנה באקדמיית וינגייט עם הפנים לזירה הבינלאומית



תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית ITBS