חפש רק בנושא זה






כאבי אגן בקרב ספורטאים: גורמים ודרכי טיפול

ספורטאיות תחרותיות מהוות אוכלוסייה בסיכון להתפתחות בעיות בתפקוד של אזור קרקעית האגן ולכאבים הנובעים מכך. דווקא בגלל היותו מעין טאבו, יש חשיבות רבה לחשיפת הנושא, לפיתוח מוּדעוּת לגבי הקשר בין כאבי אגן וביצועים בספורט ולאבחון מוקדם של התופעות הקשורות בכאבים אלה. במקרים רבים, טיפול פיזיותרפי מתאים כבר בשלב מוקדם עשוי לפתור את הבעיה
 

פורסם לראשונה במגזין "ספורט הישגי" גיליון 9, מאי 2018
באדיבות הוועד האולימפי בישראל

מאת:

דניאלה צרפתי
: פיזיותרפיסטית, מומחית לשיקום רצפת האגן וכאבי אגן
ענבל גיא: פיזיותרפיסטית, מומחית לשיקום רצפת האגן וכאבי אגן

כאבי אגן לא היו נושא מוכּר דיו, ובעולם הרפואה ובספרות המחקר הייתה נטייה להתייחס אליהם כאל כאבים שמקורם בגב התחתון. אולם בשנים האחרונות קיימת עלייה בהתעניינות ובמחקר בתחום בריאות האגן ואף עלייה במספר המטפלים בתחום חשוב זה.
המאמר נועד לחשוף את הנושא משתי סיבות עיקריות: (א) להגביר את המודעות למעורבותם של שרירי קרקעית האגן בכל הנוגע לכאבי אגן ולתפקודים של מערכות פנימיות. (ב) להדגיש את חשיבות ההתערבות המוקדמת לצורך מניעה וטיפול במטרה להשיג תוצאות מהירות וטובות, תוך התייחסות ספציפית לאוכלוסיית הספורטאים, ובעיקר הספורטאיות, כבעלות סיכון רב יותר לפתח ליקויים בקרקעית האגן.

בעקבות חוסר ידע ומוּדעוּת לכאבי אגן, ספורטאים עוברים שלא לצורך בדיקות וסוגי טיפול שונים כמו טיפול תרופתי ואפילו ניתוחים

דליפת שתן במאמץ
מחקרים שבוצעו באירופה, בקנדה ובארצות-הברית מצאו שכאבי אגן שכיחים באוכלוסייה הכללית כמעט כמו כאבי גב תחתון, מיגרנות ואסתמה, אך המודעות לנושא עדיין נמוכה יחסית בעולם בכלל ובישראל בפרט (1). נהוג לחשוב שדליפות שתן במאמץ, דחיפוּת במתן שתן ותסמינים אחרים הקשורים לקרקעית האגן אופייניים רק לנשים בהריון ולאחר לידה, או לנשים בגיל המעבר. מחקרים הוכיחו שהשכיחות גבוהה גם בקרב ספורטאיות וספורטאים, וספורטאיות הישג מהוות אוכלוסייה בסיכון בכל הנוגע להתפתחות בעיות בקרקעית האגן - במערכת השתן, העיכול והמין (4-2). מתברר שקיים מתאם גבוה בין פעילות ספורטיבית עצימה ובין התפתחות של בעיות בתפקוד קרקעית האגן. במחקר שבו השתתפו 105 ספורטאיות עילית בכדורעף דיווחו 65.7% מהן על סימפטום אחד לפחות הקשור במערכת השתן כדליפת שתן במאמץ (איבוד שתן בפעולה המלווה בעלייה בלחץ תוך-בטני כגון שיעול, עיטוש, צחוק, ניתור, ריצה, הנחתה ועוד) ודחיפות במתן שתן (תחושת דחיפות וקושי בדחיית הטלת השתן במהלך פעילות גופנית או בחיי יום-יום). 49.52% מהן דיווחו על איבוד שתן כתוצאה מתחושת דחיפות מיידית להשתנה), 70.48% דיווחו על השתנה לילית (עד גיל 65 נשים אינן אמורות לקום בלילה להטיל שתן); 55% דיווחו על התרוקנות חלקית של שלפוחית השתן בזמן השתנה (הגורמת לתחושה מתמדת של צורך במתן שתן), ו-52% דיווחו על כאבי אגן כרוניים.

מחקר נוסף מצא שכאבים באזור האגן נפוצים בקרב ספורטאיות תחרותיות (5) ובאים לידי ביטוי בבטן התחתונה והעליונה, באזור המפשעה, בירכיים, באזור מפרקי האגן (מלפנים ומאחור) ובעצם הזנב. הקירבה בין מפרקי האגן לבין הגב והירכיים יוצרת קשר תפקודי עם שרירי קרקעית האגן, המשליך על היציבה, התנועה, התפקוד והביצועים הספורטיביים. ישנם ענפי ספורט ה"מועדים" להתפתחות בעיות הקשורות בשרירי קרקעית האגן כגון אלה שבהם קיים אימפקט גבוה מהקרקע: התעמלות, כדורעף, ריצות, ענפי קרב (כמו ג'ודו והיאבקות) ועוד, ענפים שבהם יש עלייה קיצונית בלחץ התוך-בטני (כגון הרמת משקולות) וענפים שבהם הגוף נמצא במנח קבוע לאורך זמן (כגון אופניים וקיאקים) (6). כפי שצוין, בעיות הקשורות לקרקעית האגן שכיחות יותר בקרב ספורטאיות אך קיימות גם אצל ספורטאים.

אנטומיה של אזור קרקעית האגן
האגן מכיל 14 שרירים היוצרים מעין ערסל (ראה איור 1), עצבים, כלי דם ורקמות חיבור. שרירים אלה מתחילים מעצם הערווה הקדמית של האגן ונפרסים אחורנית לכיוון עצם הזנב, ומצדו הימני של האגן לצדו השמאלי.

 
איור 1: שכבת השרירים העמוקה באגן של האישה: מבט-על. מתוך: http://www.pelvicfloorfirst.org.au/pages/the-pelvic-floor.html

שרירי קרקעית האגן מעניקים תמיכה לאיברי האגן - שלפוחית השתן, הרחם והחלחולת. השרירים נוטלים חלק גם בתפקודן התקין של המערכות הנמצאות באזור האגן (מערכת השתן, העיכול והמין) (איור 2). עבודה מותאמת של שרירים אלו מאפשרת תפקוד תקין במהלך הטלת שתן, הטלת צואה ויחסי מין.


איור 2: המערכות הפנימיות הנמצאות בחלל האגן והבטן ונתמכות על-ידי שרירי קרקעי האגן.
מתוך: http://www.gofigure.org.uk/pelvic-floor-rectus-diastase/pelvic-floor/

מיקומם של השרירים במרכז הגוף ועבודה משותפת ומסונכרנת יחד עם השרירים הסמוכים (שרירי הבטן, הגב, הירכיים ועבודת הסרעפת) (איור 3) מאפשרים יציבה תקינה ותפקוד תנועתי יעיל בחיי יום-יום כגון ישיבה, הליכה, ריצה ועוד.

 

איור 3: מערכת הייצוב הדינמי של רצפת האגן.
מתוך:
https://www.continence.org.au/pages/pelvic-floor-women.html

שרירי קרקעית האגן הם שרירי שלד, בעלי יכולת רצונית של התכווצות, התקצרות והתארכות. הם פועלים תמיד כדי למנוע דליפות שתן וצניחת איברים, אך כיווץ תמידי זה גורם למורכבות הפונקציונלית של האזור. הרכב סיבי השריר - 70% סיבי סבולת ו-30% סיבי כוח, מאפשר ייצוב, תמיכה ושליטה בתנועה. מצב תפקודי חריג של המערכת האנטומית/ביומכנית, מתח גבוה בשרירים ולחץ מוגבר על עצבים וכלי דם באזור מובילים לירידה באספקת החמצן לרקמה ועלולים להתבטא בכאב.

כאבי אגן
אבחנה של הגורמים לכאבי אגן היא קשה ומבלבלת, כיוון ששרירי רצפת האגן, העצבים, כלי הדם ורקמות החיבור עלולים להיפגע מסיבות שונות:
• לחץ מוגבר הנובע מעצירות
• קושי בריקון הצואה
• נפילה על עצם הזנב
• פעילות גופנית עצימה
• ישיבה ממושכת
• מחלה או דלקת במערכת השתן, המין והעיכול.

הכאב בשרירי רצפת האגן עשוי להופיע באופן מיידי, או לאחר כמה חודשים ואפילו שנים. הביטוי של הכאב עשוי להיות מקומי או כזה המושלך לאזורים סמוכים (גב, ירכיים, בטן ומפשעה). חוסר איזון, העדר סינכרון וחוסר שליטה בשרירים אלו, הנגרמים מסיבות שונות, עלולים להביא לפעילות-יתר של שרירי רצפת האגן ולמתח מוגבר בשרירים  (פעילות-יתר שלהם היא כל פעילות החורגת מהפוטנציאל השרירי האישי של כל אדם, הגורמת למתח שרירי מוגבר). בעקבות חוסר ידע וחוסר מודעות לכאבי אגן, אנשים רבים, וביניהם גם ספורטאים/ות, עוברים שלא לצורך בדיקות וסוגי טיפול שונים כמו טיפול תרופתי ואפילו ניתוחים.
מתח שרירי גבוה עשוי לייצר אזורים רגישים על גבי השריר (trigger points), הגורמים לכאב מקומי או מושלך לאזורים סמוכים. שרירים מתוחים אלו אינם מאפשרים תפקוד פונקציונלי תקין ואף עלולים לגרום למיקרו-טראומה בסיבי השריר. 

אבחנה של הגורמים לכאבי אגן היא קשה ומבלבלת, כיוון ששרירי רצפת האגן, רקמות החיבור, כלי הדם והעצבים שבאזור עלולים להיפגע ממגוון סיבות

סימפטומים
סימפטומים רבים מאפיינים את אלה שסובלים מכאבי אגן (6):
● קושי בהתחלה של הטלת שתן
● זרימת שתן מקוטעת
● טפטוף לאחר הטלת שתן
● תחושת צביטה באזור צינורית השתן לאחר הטלת השתן
● כאבים באזור פתח הנרתיק
● כאבים ביחסי מין
● כאבים באזור הפרינאום
● כאבים באזור עצמות הישיבה או עצם הזנב
● קושי בריקון צואה
● קושי בהגעה לאורגזמה.

הטיפול בכאבי אגן
אצל מרבית המטופלים הסובלים מכאבי אגן תהיה מעורבות כלשהי של מערכת השריר-עצב, כגון בעיה בשרירים, בעצבים, ברקמות חיבור של רצפת האגן ובאזורים סמוכים. הטיפול הפיזיותראפי בכאבי אגן, נוסף לטיפול הנרחב במערכת השריר-עצב, הוא בעל חשיבות רבה. מדובר למעשה בטיפול שיקומי, שבאמצעותו מוחזרת למטופלים היכולת להשתמש בשרירים ובמפרקים בצורה הרמונית, הקרובה ביותר לנורמה, ככול שהליקוי האורגני מאפשר זאת. למעשה, הטיפול נועד להשיב לאיברים הזקוקים לשיקום את יכולתם לתפקד נכון ובכך להקל על האיברים שפיצו על הליקוי. מעצם מהותו, הטיפול הפיזיותראפי שם דגש על הבעיה המקומית, אך מתייחס תמיד לגוף כולו, בהנחה שלליקוי המקומי יש קשר לשאר חלקי הגוף והוא משפיע עליהם.

כיוון שבשיקום הפיזיותראפי יש הכרח בשיתוף פעולה מלא מצד המטופל לשם הצלחת הטיפול, עליו להתגייס למאמץ השיקומי כשותף לכל דבר. כמו כן, עליו להכיר את הליקויים ברצפת האגן שעליהם הוא צריך להתגבר, מהן מטרות הטיפול ובאילו דרכים הן יושגו (תרגול, ביופידבק, גירוי חשמלי, שינוי הרגלים ועוד). לשם כך ניתן למטופל הסבר על האנטומיה של רצפת האגן ותפקודה, טיב הבעיה ומקורה ועל פירוט של דרכי הטיפול. כפי שצוין, הצלחת הטיפול מותנית בשיתוף פעולה ובהתמדה של המטופל, וכי עליו ליטול חלק באחריות לתוצאות הטיפול.

הטיפול הפיזיותראפי מתחיל בתשאול, שהוא בעל משמעות רבה בהצלחת הטיפול, מכיוון שקיימים אלמנטים התנהגותיים והרגלי חיים שיש להביאם בחשבון: כמות השתייה, תדירות של הטלת שתן ביממה, עצירויות ועוד. לעתים, כבר חלק זה של ההדרכה וההכוונה מסייע בטיפול ומספק תוצאות מיידיות. האבחון עצמו כולל בדיקה חיצונית של כל המרכיבים הקשורים באגן (מפרקי הירך, הגב, האגן הבטן ותפקודי נשימה)  ובמידת הצורך ובהסכמה מלאה ונכונות מצד המטופל/ת - גם בדיקה וגינלית. קביעת תכנית הטיפול היא אישית ומשתנה מאדם לאדם, ובמקרה שלנו מספורטאי לספורטאי, גם בהתאם לענף הספורט שבו הוא מתאמן ולמהות הליקוי ודפוסי ההתנהגות שלו.

טיפול פיזיותרפי לספורטאיות
הילה, בת 24, שחקנית כדורסל, סבלה במשך שמונה חודשים מכאבים עמוקים במפשעה, שהקשו עליה לשחק והוחמרו לאחר סיום המשחק. צילומי רנטגן ואולטרסאונד שביצעה נמצאו תקינים, והיא פנתה לטיפול פיזיותראפי שהקל את הסימפטומים. לאחר תשאול של הפיזיותרפיסט התברר שהיא סובלת גם מתכיפות ומדחיפות במתן שתן, ואז הופנתה לפיזיותרפיה של קרקעית האגן. הילה עברה אבחון, הדרכה וטיפול, וכבר לאחר המפגש הראשון חשה הקלה משמעותית בעוצמת הכאב. אחרי שלושה מפגשים נוספים היא דיווחה על שיפור משמעותי נוסף בכאב ואף הפסיקה לסבול מדחיפוּת ומתכיפוּת במתן שתן. הילה חזרה לשחק כדורסל בתדירות הרגילה והרגישה היטב במהלך האימון ולאחריו.

שירה, בת 22, מתאמנת בג'ודו, חשה מזה כשנה בכאבי גב תחתון, כאבי בטן עזים בזמן המחזור החודשי ותכיפות במתן שתן. היא עברה טיפול פיזיותראפי, שבו אובחנה מעורבות של אחד משרירי הירך הממוקם באזור הקיר הצידי של האגן. לאחר טיפול ממוקד ומדויק בשריר בטכניקות פנימיות וחיצוניות, שיפור בטכניקות האימון ותרגול באימונים היא חשה הקלה משמעותית בעוצמת הכאב. במהלך הטיפול היא למדה כיצד לבצע טיפול עצמי, המאפשר לה לשמר את התוצאות הטיפוליות. היא גם הפסיקה, באופן מיידי, לסבול מתכיפות במתן שתן.

"אתנה טופ-טים" יזמה פרויקט של התערבות טיפולית מוקדמת בקרב ספורטאיות הסגל האולימפי של ישראל, המתמודדות עם בעיות באזור קרקעית האגן 

מתי כדאי לפנות לטיפול?
אם קיימים תסמינים הקשורים למערכת השתן, העיכול או המין יש לפנות לאבחון. כפי שצוין, לא כל אבחון יכלול את כל האלמנטים האפשריים לטיפול, ולעתים הוא יסתיים בהדרכה לשינוי הרגלים וסגנון חיים, הכְְוונה לשיפור יציבתי ושימוש נכון, מסונכרן ומתואם של התפקוד הרצוי. הטלת שתן מוגברת (בתדירות הגבוהה מכל שעתיים עד ארבע שעות), דליפות שתן (שלא אמורות להתרחש כלל), עצירוּת, כאבים או אי-נוחות בהחדרת טמפון או ביחסי מין – כל אלה הם חלק מהתסמינים המצביעים על צורך באבחון אצל פיזיותראפיסט המומחה בקרקעית האגן. נוסף לכך, בכל נוכחות של כאבי אגן, גב תחתון, ירכיים, מפשעה או בטן, שטופלו במסגרת טיפול פיזיותראפי קונוונציונלי ולא הראו תוצאות מספקות בתוך שלושה חודשים, יש צורך באבחון של קרקעית האגן ובדיקה של מעורבות השרירים הפנימיים ובמידת הצורך - טיפול מתאים.

סיכום
במאמר זה פתחנו את הדלת לנושא מורכב - כאבי אגן, בעיקר אצל ספורטאים ועוד יותר אצל ספורטאיות. כאשר אדם סובל מכאבים במפרק או בשריר כלשהו הגורמים לליקוי בתפקוד, בדרך כלל אין לו בעיה להודות בכך ולבקש טיפול. לעומת זאת, כאשר כאב הגורם לליקוי בתפקוד נמצא באזור מוצנע בגוף, שנחשב למעין טאבו חברתי, יעבור זמן רב עד שאותו אדם יודה בקיומו, אפילו בפני עצמו. מחקרים בקרב ספורטאיות הישג מראים כי העיסוק בספורט תחרותי מעלה את הסיכון לבעיות הקשורות לשרירי רצפת האגן כגון אי-מתן שתן, בעיות במערכת העיכול, כאבי אגן כרוניים וקשיים הקשורים לתפקוד מיני. מכיוון ששיעור הספורטאיות הסובלות מבעיות הקשורות לשרירי רצפת האגן הוא גבוה בהשוואה לכלל האוכלוסייה (מדובר בדרך כלל בספורטאיות צעירות שלא עברו הריון ולידה), יש חשיבות רבה למודעות לנושא ולאבחון מוקדם. במקרים רבים, טיפול פיזיותראפי מתאים עשוי לפתור בעיות שאובחנו בשלב מוקדם ואף למנוע אותן. אי לכך, אף שמדובר בנושא שהוא כמעט טאבו יש חשיבות רבה לכך שגם הספורטאיות וגם הצוות המקצועי והרפואי שסובב אותן יהיו מודעים לנושא ולא יתעלמו מהתסמינים שהוצגו במאמר זה ויפנו לאיש מקצוע במקרה הצורך.

פרויקט בריאות רצפת האגן
במסגרת תכנית "אתנה טופ-טים" והוועד האולימפי
לאור ממצאי המחקרים השונים והמודעות הגוברת לתחום זה, תכנית "אתנה טופ-טים" של הוועד האולימפי הוציאה לדרך, באמצעות היחידה לספורט הישגי, פרויקט העוסק בבריאות האגן. המטרה היא להגביר את המודעות לקשר בין תפקוד קרקעית האגן, כאבי אגן וכל הקשור ליכולת ביצוע בספורט. הפרויקט כולל אבחון וטיפול בספורטאיות הסגל האולימפי וסגל אתנה טופ-טים, כחלק בלתי נפרד מהמעטפת הרפואית הקיימת במרכז לרפואת ספורט במכון וינגייט. את הפרויקט מובילות דניאלה צרפתי וענבל גיא, פיזיותרפיסטיות המטפלות מזה עשר שנים בבריאות האגן בגברים, בנשים ובילדים. עיסוקן מתמקד בהעלאת המודעות, במניעה, בטיפול ובשיקום.
במסגרת זו מוצעת אסטרטגיית מניעה והתערבות מוקדמת לספורטאיות הישג, שלהן בעיות בתפקוד קרקעית האגן וכאבים הקשורים בו. אם הבעיות אינן מאובחנות כראוי, או שאינן מאובחנות בזמן, הן ישפיעו ישירות על תפקוד תקין של מערכת השתן, העיכול והמין. כל זאת, נוסף לכאבים שעלולים להיווצר כתוצאה מכך.
במסגרת הפרויקט מתקיימות הרצאות וסדנאות לספורטאיות, למאמנים/ות ולכלל הצוות המקצועי המלווה את הספורטאיות, במטרה להעלות את המודעות לנושא ולהבין את הקשר בינו לבין העיסוק בספורט. במהלך ההרצאות נשאלות הספורטאיות כמה שאלות פשוטות המעוררות חשיבה בנושא קרקעית האגן, ועל-פי תשובותיהן (באופן אנונימי) הן מוזמנות לאבחון ולטיפול.
לסיכום, פרויקט ההתערבות המוקדמת בקרב ספורטאיות הישג הוא פרויקט פורץ-דרך בארץ ובעולם כולו, שאף ילוּוה במחקר כדי לבסס מדעית את יעילות ההתערבות הטיפולית באזור קרקעית האגן, איתור התסמינים וטיפול בכאב.

סהר אלוני: מתאמת מקצועית, רכזת תוכנית "אתנה טופ טים", היחידה לספורט הישגי



תגובות הוסף תגובה
1.עוד קצת התייחסות גם לגברים. עמיקם שוובר 28/08/18
2.תרגילים מומלציםמוטי לוי28/08/18
3.ציון המחקר ממנו הובאו הנתוניםאביבה זאבי23/02/19
אל תחמיצו את אירוע הדגל של ספורט הנשים בישראל, "אתנה הולכות רחוק" ביום שישי, ה-25.10.19, החל מהשעה 8:00 בפארק הרצליה

נבחרת ישראל בג'ודו, ללא שגיא מוקי ואורי ששון, יצאה לאיחוד האמירויות לקראת גרנד סלאם אבו דאבי שייפתח ב-27.10.19

שנת הלימודים תש"ף בבית הספר למאמנים ולמדריכים של מכון וינגייט תיפתח ביום שישי, ה-1.11.19

שיא ישראל לאנסטסיה גורבנקו ב-200 מ' מ.א בבריכת 25 מ' בתוצאה 2:08:01 דקות בליגת ה-ISL בארה"ב

שיא ישראל לאנסטסיה גורבנקו ב-400 מ' מ.א בבריכת 25 מ', בתוצאה 4:37:68 דקות בליגת ה-ISL בארה"ב