חפש רק בנושא זה






תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית ITBS

תסמונת ITBS היא הגורם השכיח ביותר לכאבים בצד החיצוני של הברך. התופעה נובעת משימוש יתר, והיא אופיינית בעיקר לרצים למרחקים ארוכים, לרוכבי אופניים ולחיילים בצבא. טיפול שמרני (תרופות, זריקות, פיזיותרפיה), הפחתת העומס וצמצום הפעילות המגרה מסייעים בריפוי ובמניעה של חזרת התסמינים
 
מאמרים נוספים בתחום
הגיל או התרגיל? דינמיקת צריכת החמצן
תרומת הביומכניקה לאימון הספורטיבי
פגיעות ברך בגיל צמיחת השלד ומשמעותן לעתידו של הספורטאי הצעיר
מערכת היחסים בין מאמן לספורטאי כמפתח להצלחה
מאמרים נוספים בתחום
כאבי אגן בקרב ספורטאים: גורמים ודרכי טיפול
טיפול בפגיעות סחוס במפרקים בקרב ספורטאים – אתגר העתיד
השינה טובה לבריאות - ולביצועים ספורטיביים
בקרה ומעקב אחר הנתונים האנתרופומטריים והיכולות הגופניות של שחקני הנבחרות הצעירות בכדוריד
הפרעות קשב וביצועים ספורטיביים
איזה טיפוס אתם? שעונים ביולוגיים וביצוע גופני
חשיבותו של תזונאי ספורט
גנטיקה וספורט -האם יימצא פרופיל גנטי ייחודי אצל ספורטאי על?
מי מזיע יותר, גברים או נשים?
הצילו שפשפת!
בגדי לחץ מפיגי חום – יעיל או מסוכן?
תוספי ג'לטין לשמירה על בריאות המפרקים
שומן עולה, טסטוסטרון יורד, אולם יש תרופה!
שעתם הפרועה של הווירוסים – מה עושים כדי להימנע?
סוס צ'רלי - עווית שריר במאמץ
על חריקות, קליקים וקנאקים בברכיים
"בוטוקס" לטיפול בכאבי פיקה-ירך
חיישן זיעה לביש – חלופה למדדי דם
אלופים בגיל 80 – תעלומה
מחלות הסתיו – הנחיות מעשיות לספורטאים
המשותף לגולשי גלים, ליונקים ימיים ולטריאתלטים?
השפעת אמבט מי קרח על מסת השריר
אנקת גבהים – נעלי עקב מחלישות את מפרק הקרסול
שתייה ומאמץ גופני – לשתות רק כשצמאים
שכיחות גבוהה של בעיות לב בקרב ספורטאים אולימפיים
מאמצים גופניים חריגים עלולים לגרום להרעלת דם
מניעת פציעות בספורטאים צעירים
אצבע קלה על המלחייה: עודף מלח אינו משפר ביצועי סבולת
על פעילות גופנית מוגזמת
מתי לחזור להתאמן לאחר זעזוע מוח?
חידושים והמצאות ברפואת הספורט
תגובת לחץ הדם לתנאי גובה
לישון בפחזנית? על חשיבות השינה המתוקה
האם פעילות גופנית מאומצת עלולה להזיק ללב?
חיזוי דופק מרבי בגברים ובנשים – הנוסחה החדשה
המוח יודע מתי להפסיק לשתות
התאוששות ממאמץ: חלק בלתי נפרד מאימון ספורטאי הישג
משחקי וידאו בשירות חולי סוכרת
שימוש מוגזם במשככי כאבים בקרב ספורטאי נוער
פציעות גב בקרב ספורטאים צעירים
אקמול וביצועי סבולת באקלים חם
הדוור הקובני – משל לחשיבות רפואת הספורט
אמבט קרח out מיץ אבטיח in?
התאוששות ממאמצים גופניים בקרב נשים
לנגוח במוח
עכבר מרתון ועכבר כורסה
מכת חום – נורות אזהרה לרצים
"דורבן", סטרואידים, בוטוקס ומה שביניהם
חלית? מה עדיף, להתאמן או לנוח?
צריך לישון על זה! מחסור בשעות שינה ופציעות ספורט במתבגרים
הורמון המשמש לסימום בספורט, עשוי לשפר תפקודים מוחיים
"תכשיט" מציל חיים
נגיחות ונזק מוחי
הערובה לשמירת מסת השריר בגיל מבוגר
אצבע על הדופק
נפלאות היין
הפסיק לעשן וירד 10 ק"ג ב-4 חודשים עם "מבדק הזהב+" של מכון וינגייט
נמצא הבסיס הגנטי לסבולת השריר
לחולי סוכרת מסוג 1 יש יתרון בשריפת שומנים
ספורטאי סבולת נמצאים בסיכון גבוה לפתח בעיות בדרכי העיכול
איך אני יודע אם המשקל שלי תקין?
הכנה נכונה של מערכת השלד והשריר לריצת מרתון
המפתח לניצחון – טסטוסטרון
איבוד 3% ממשקל הגוף בריצת מרתון מגדיל את סיכויי הזכייה
תרגול גופני כאמצעי לשיקום מפציעה בגיד אכילס
איך מושפע גופנו ממאמצי סבולת קיצוניים?
רצי מרתון שאינם מאומנים, עלולים לגרום נזק ללבם
אמבט קרח יכול להפחית מתועלות האימון
מודל מתמטי יעזור לרצי מרתון לכלכל צעדיהם
נחיתה רכה
אלכוהול ופעילות גופנית
האם חשיפה ממושכת לגובה פוגמת בביצועים הספורטיביים?
חדשות בתחום השיקום: Wii משפר שיווי משקל בחולי טרשת
סוד מעיין הנעורים – האם סטרואידים יגנו מפני מחלות לב?
הסוד לפיתוח מסת שריר בגיל מבוגר
טיפול 10,000
פחד גדול וחזק מהים
סטרואידים אנבוליים מחלישים את שריר הלב
סיכון או סיכוי?
זהירות! "זוללי אנרגיה"
רצי מרתון נמצאים בסיכון גבוה לחלות בסרטן עור
אולימפיאדת החורף: הגובה משפיע לא רק על מקצועות הסבולת
האתגר הפיזיולוגי של משתתפי אולימפיאדת החורף
נבחרת אנגליה מציגה: ויאגרה לשיפור הביצועים על המגרש
לקצר את זמן ההחלמה מפציעה
שימוש בסטרואידים אנאבוליים גורם להרס הכליות
למה הספורטאי תמיד אשם? על חובת ההוכחה במצבים תחרותיים
צום – היבטים תזונתיים ופיזיולוגיים
ה"אני במראה" – דימוי גוף ומוטיבציה לפעילות גופנית
אלופה או אלוף? הגדרת מין בספורטאים
פרופוליס עשוי להגן על ספורטאים מפני מכת חום
אפולו בכיסא גלגלים: דימוי גוף בספורטאים נכים
שנת לילה ארוכה יותר תורמת לשיפור הביצועים הספורטיביים
מה באמת חשוב לנו לדעת על מאזן נוזלים, מלחים ומאמץ גופני?
מסע השיקום של שחר פאר במכון וינגייט
פסיכולוג ספורט להורי הספורטאי – איך ומתי צריך?
לאמן את המאמן – פסיכולוג ספורט
המחזור הנשי והשפעתו על מפרק הברך
פסיכולוג ספורט, מה פתאום? אני בסדר!
הסיכון למוות פתאומי בקרב טריאתלטים לעומת רצי מרתון
בונים עצמות חזקות: אימוני ריצה יעילים יותר מאימוני התנגדות
שילוב מוסיקה באימונים מעלה את הסבולת ב־15%-20%
השפעת אורח החיים על בריאות העצם
פעילות גופנית מפחיתה את הסיכון לחלות בסרטן המעי הגס
פעילות גופנית מפחיתה את הצורך לעשן
סוכרת – מניעה בשיטת "הזבנג"
גישת חמשת הצעדים לוויסות גורמי הלחץ
צום קל ובריא
אמון הדדי
למצות את הכושר ביום נתון
תזונה אולימפית
הניצחון מתחיל בראש
בשביל חומצת החלב
איפה כואב לכם? אלון קלרון משיב לשאלות בנושא: פציעות ספורט
תרגול באמצעות מכשירי רטט גבוה לחולי אוסטיאופורוזיס – רצוי?
פציעות ספורט
‏בקיץ רואים את...
אגרוף למוח
מה אתם עושים כדי להגן על הגב שלכם?
מכשיר GPS למדידת יכולת ההליכה המרבית של חולים במחלת עורקים היקפית
למתן את הכאב הכרוני בפעילות גופנית
פריקות כתף והטיפול בהן
אתם שואלים והמומחים של וינגייט עונים
עושים בית ספר לגוף
בדיקת מאמץ
תרופות, מזון ותוספי תזונה: ביחד או לחוד?
Shin splints - לחטוף שוק ולנוח
ספורטאיות - לא תמיד עשויות מברזל
סיבובים מסוכנים: על חובת הזהירות באימונים אירוביים
כמה צריכים לאכול ילדים ספורטאים?
עצם בריאה בגוף בריא
מפתח הדם
להרגיל את הגוף לחום
יעפת - המחלה של דור הסילון
עווית שריר: מה הוא קופץ?
זה אצלנו בדם
לכל הורמון יש כתובת
שתהיה לכם טיסה בריאה
פעילות גופנית ובריאות הלב וכלי הדם: שאלות ותשובות
אימון גופני ומחלות עונתיות: שאלות ותשובות
אסתמה ופעילות גופנית: אוויר לנשימה
להמתיק את המחלה המתוקה
הורמונים - סוכנים בשירות המכונה האנושית
סכנה במדרונות המושלגים
מהר יותר, גבוה יותר. גנטי יותר?
אימון יתר, עודף משקל והכוונה לאורח חיים בריא
למה לי לקחת ללב
תנו לגדול בשקט
רפואת העתיד: עם הפנים לאינטגרציה
מוות פתאומי בספורט: תופעה נדירה אבל ידועה
דיכאון משבת לשבת
בעיה כבדת משקל
קו-אנזים Q10: אתם יודעים על מה אתם משלמים?
בסיס קטן אבל חשוב
קפאין ופעילות גופנית: שורף השומן התגלה גם כמפחית כאב
החמרמורת השרירית: מהיכן מגיע הכאב, מה עושים נגדו
רפואת הספורט בעולם: חידושים ועדכונים מהכנס השנתי
תוספי התזונה בשירות המלחמה בהשמנת היתר
פעילות גופנית ובריאות: איך זה עובד באמת
על פציעות ספורט של ספורטאים בעלי נכות פיזית
מוות פתאומי: האפקט הקטלני של מכה בחזה
יתר הומוציסטאין: סכנה בריאותית שניתן לשלוט בה
מחלה ניוונית נדירה אצל כדורגלנים באיטליה
אוויר לח ושחייה – תרופה חדשה לחולי אסטמה
רפואת הספורט מתקדמת - אתונה קצת פחות
חומצות אמיניות: הנשק למלחמה בדלדול שריר
על המחקר הגנטי - ושיאי הספורט בעתיד
נכנס יין: על אלכוהול וביצועים גופניים
חשיבות השינה לקיום אורח חיים בריא
סיכום כנס האקדמיה האמריקאית לרפואת ספורט (ACSM) –סנט לואיס 2002
"לא הוכחה פגיעה במסת העצם של רקדניות צעירות"
מאמרים נוספים בתחום

פורסם לראשונה במגזין "ספורט הישגי" גיליון 3, מרץ 2013
באדיבות הוועד האולימפי בישראל
 

מאת: ד"ר ליאור לבר - המחלקה האורתופדית והיחידה לרפואת ספורט, מרכז רפואי "מאיר", כפר סבא.
   
מבוא
תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית (Iliotibial Band Syndrome - ITBS) היא גורם שכיח לכאבים בברך בצד החיצוני (לטראלי) בקרב אוכלוסייה הפעילה גופנית. למעשה, זוהי פגיעה הנובעת משימוש יתר (overuse injury), והיא אופיינית בעיקר לרצים, לרוכבי אופניים ולטירונים בצבא. מי שסובלים ממנה מדווחים על כאב באספקט החיצוני של הברך, הקשור לתנועות מחזוריות.
התסמונת הוזכרה לראשונה על-ידי רנה (Renne) בשנת 1975 [1], שתיאר אותה אצל טירונים בצבא ארצות-הברית שעברו אימוני סבולת מפרכים. במהלך השנים, עם העלייה בפופולאריות העיסוק בריצות ארוכות וברכיבה על אופניים בשעות הפנאי, גברה שכיחותה של התסמונת. מחקרים אפידמיולוגיים זיהו את תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית כסיבה השכיחה ביותר לכאב ברך לטראלי ברצים, בשכיחות שנעה בין 1.6 ל-12% [2]. ברוכבי אופניים נעה השכיחות בין 15 ל-24% מסך-כל פציעות שימוש היתר [3]. התסמונת זוהתה גם בענפי ספורט נוספים כגון טריאתלון, חתירה תחרותית, סקי, כדורגל, כדורסל והוקי שדה [2, 4, 5].

על האטיולוגיה של ה-ITBS ישנם חילוקי דעות בין החוקרים. התיאוריות השונות כוללות חיכוך של הרצועה האיליו-טיביאלית כנגד האפיקונדיל הפמורלי הלטראלי (Lateral Femoral Epycondyle) (איור 1) במהלך פעילויות שונות וביניהן כפיפה ויישור מחזוריים של הברך, לחיצה של כיס השומן (fat pad) ורקמת החיבור העמוקים ל-ITB וכן דלקת כרונית של כיס הנוזל (bursa), מתחת ל-ITB.
האבחנה מתבססת בדרך כלל על אנמנזה והיסטוריה אופייניות ועל בדיקה גופנית, המתרכזת בהערכת ה-ITB באשר למידת המתח שבו ובשחזור הסימפטומים.


איור 1: חיכוך של הרצועה האיליו-טיביאלית כנגד האפיקונדיל הפמורלי הלטראלי

אנטומיה
למעשה, הרצועה האיליו-טיביאלית (ITB) היא התעבות של ה- Tensor fascia lata של הירך. ה-  ITB נוצרת בחלקה המקורב (פרוקסימלי) בגובה הטרוכנטר הגדול בירך (Greater trochanter), כהשתלבות של מעטפות השרירים: Tensor fascia lata, Gluteus maximus ו-Gluteus medius  (הנמצא מתחת ל- (Gluteus maximus(ראו איור 2). זוהי למעשה רקמת חיבור פיברוטית מעובה לאורך החלק החיצוני/לטראלי של הירך. מעל לברך, ל-ITB ישנם חיבורים למעטפת הבין-שרירית (Intermuscular septum) ולגבששת הסופרה-קונדילרית (Supracondylar tubercle) בירך. הרצועה ממשיכה דיסטלית (במרוחק) ומתחברת לבליטה ע"ש גרדי (Gerdy's tubercle), בחלק הקדמי-לטראלי בעצם השוקה המקורבת.

גורמי סיכון להתפתחות ITBS הם טעויות אימון, ריצה בעליות ובירידות, קילומטראז' גבוה, ריצה על משטחים לא ישרים וגורמי סיכון אנטומיים

הרצועה האיליו-טיביאלית (ITB)
הרצועה האיליו-טיביאלית נוצרת בחלקה המקורב בגובה הטרוכנטר הגדול בירך (Greater trochanter), כהשתלבות המעטפות של השרירים Tensor fascia lata, Gluteus maximus ו- Gluteus medius  ונמשכת עד לאזור התחברותה לטיביה ב-Gerdy’s tubercle.

פעולת ה-ITB תלויה במנח הברך. בטווח שבין יישור מלא של הברך לכפיפה של 30-20 מעלות, הרצועה ממוקמת קדמית לקונדיל הפמורלי הלטראלי (LFC) ומתפקדת כמיישר אקטיבי של הברך. בכפיפת הברך בזווית של 300-20, הרצועה עוברת למיקום שהוא אחורי ביחס ל-LFC והופכת למכופף אקטיבי של הברך (ראו איור 3). למעשה, המעבר המחזורי ולאורך זמן בין מצב A ל-B הוא שגורם לתסמונת.



איור 3: מיקום הרצועה האיליו-טיביאלית במצב של יישור הברך (A)  ובמצב כפיפה של 30-20 מעלות (B)

בטווח שבין יישור מלא של הברך לכפיפה של 30-20 מעלות, הרצועה ממוקמת קדמית לקונדיל הפמורלי הלטראלי (LFC) ומתפקדת כמיישר אקטיבי של הברך (A). בכפיפת הברך בזווית של 300-20, הרצועה עוברת למיקום שהוא אחורי ביחס ל-LFC, ולמעשה הופכת למכופף אקטיבי של הברך (B).

אטיולוגיה של תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית
בתיאור הקלאסי של ה-ITBS, כפיפה  ויישור מחזוריים של הברך גורמים לתסמונת חיכוך, משנית לתנועה המחזורית של ה-ITB (קדמית ואחורית) על פני ה-LFC [2, 5, 6]. לפי תיאוריה זו, התנועה המחזורית הזו גורמת לדלקת של החלק המרוחק של ה-ITB, מעל ל-LFC. בניסיון להסביר את התופעה אצל רצים למרחקים ארוכים הועלה הסבר ולפיו ה-ITB מחליקה דרך 'אזור צביטה' (impingement) בברך. אזור זה נמצא סביב טווח ה-°30 בכפיפה, זווית שמתקבלת במהלך ריצה בסמוך מאוד לשלב הפגישה של כף הרגל עם הקרקע (foot strike), או לשלב ה-early stance במחזור הריצה. עובדה זו מסבירה מדוע רצים הסובלים מ-ITBS חשים בשיא הכאב מיד לאחר ה-foot strike. במהלך ריצה, ובעיקר בעלייה (uphill), בירידה (downhill) ובקצבים איטיים יחסית הרצים נוטים להקטין את זווית הברך בכפיפה בזמן הפגישה של כף הרגל עם הקרקע, עובדה הגורמת ל-ITB להימצא זמן רב יותר ב'אזור הצביטה' ולמעשה - להיווצרות סימפטומים חמורים יותר.
בקרב רוכבי אופניים, הברך נמצאת ב'אזור הצביטה' כ-50% פחות מהזמן ביחס לרצים, והם חווים ירידת כוח של 19%-17 כשהברך נמצאת באזור זה. עובדה זו מסבירה את השכיחות הנמוכה יותר של ITBS באוכלוסיית הרוכבים ביחס לרצים.

מחקרים אנטומיים והדמייתיים הטילו ספק לאחרונה במהימנות תיאוריית החיכוך ב-ITBS [7]. באחד המחקרים נמצא כי המבנה האנטומי של ה-ITB מגביל ואינו מאפשר את התנועה המחזורית של הרצועה קדימה ואחורה ואת החיכוך על ה-LFC [8]. החוקרים דיווחו כי שינוי במתח בין הסיבים הקדמיים והאחוריים ברצועה יוצר אשליה של החלקה על פני ה-LFC. בדיקה היסטולוגית של הרקמה בין ה-ITB לחלק הלטראלי בעצם הירך זיהתה רקמת שומן עם אספקת דם עשירה ועצבוב עשיר, והובילה לתיאוריה כי ITBS היא כנראה תסמונת לחץ של ה-Fascia lata יותר מאשר בעיית חיכוך יתר.

תיאוריה נוספת מציגה את התסמונת כדלקת של שק הנוזל (bursa) של ה-ITB ושל הרצועה עצמה מעל ל-LFC. התיאוריה מסתמכת על ניתוחים קדאווריים (של חלקי גוף) והשוואתם לממצאים ב-MRI, ובעיקר על התוצאות החיוביות של טיפול ניתוחי ע"י הוצאת שק הנוזל של ה-ITB (bursectomy).

גורמי סיכון ל-ITBS
לאורך השנים זוהו כמה גורמי סיכון להתפתחות ITBS:
• טעויות אימון, כולל שינויים חדים מדי בשגרת האימונים
• ריצה בעליות
• ריצה בירידות, שנראה כגורם סיכון החמור ביותר בשל הירידה בזווית כפיפת הברך בזמן ה-foot strike, המגבירה את הכוחות על הברך באזור הצביטה
• קילומטראז' גבוה
• המשטח שעליו מתבצעת הפעילות. ריצה על משטחים לא ישרים גורמת להפעלת עומס יתר על החלק הלטראלי של הברך
• גורמי סיכון אנטומיים, המביאים למתח מוגבר ברצועה גם בזמן מנוחה: רגלי O (Excessive genu varum), סיבוב פנימי מוגבר של עצם השוקה, פרונציה של כף הרגל, חולשת מרחיקי הירך (אבדוקטורים) והפרעות/תסמונות פאראליטיות (שיתוק).

במחקר ביומכני שהשווה בין וריאציות אנטומיות בקרב רצות שסבלו מ-ITBS לעומת קבוצת ביקורת אסימפטומטית, נמצא קשר בין קירוב יתר של הירך (אדוקציה ביתר של הירך) ומנח סיבוב פנימה של הברך ובין קיום ITBS [9]. בהשוואה בין רצים למרחקים ארוכים לבין קבוצת ביקורת אסימפטומטית בכל הקשור לכוח מרחיקי הירך, נמצא כי ברצים שסבלו מ-ITBS הודגמה חולשה של מרחיקי ירך בצד הסימפטומטי (ביחס לצד הלא סימפטומטי), שהיתה משמעותית מבחינה סטטיסטית.
במחקר שהשתמש בהערכה קינמטית תלת-ממדית לרצים שסבלו מ-ITBS, ההבדל הביומכני הגדול ביותר נמצא בירך [10]. בניגוד לממצאים קודמים, דווח על קירוב מופחת של הירך באלו שסבלו מ- ITBS.

הערכת המטופל
לקיחת אנמנזה טובה ובדיקה גופנית הן האמצעי היעיל ביותר לאבחון ITBS ולקביעה של חומרת המצב. המטופלים מתלוננים לרוב על כאב בצד הלטראלי של הברך, הממוקם בחלק המרוחק של ה-ITB, בין ה-LFC לבין אזור חיבור הרצועה לבליטה ע"ש גרדי (Gerdy's tubercle). בשלבים המוקדמים של התהליך, הסימפטומים מופיעים בדרך כלל בסיום אימון/פעילות הכפיפה-יישור המחזורי של הברך. עם ההחמרה בתהליך מופיע כאב כבר בתחילת הפעילות הגופנית ואף במנוחה.

שאלות
בתחילת הטיפול יש לשאול את המטופל: 

• על גורמים המקלים או מחמירים את הכאב (תנוחות, פעולות, אמצעי להרגעת הכאב וכו'). בד"כ, צפוי מתאם בין עלייה בתדירות הכאב ועוצמת הכאב לבין ריצה בחוץ, ריצה במורד וכן בניסיון להאריך את גודל הפסיעה.
• סוג הפעילות הגופנית שבה הוא עוסק והקילומטראז' שהוא משלים בכל פעילות ובאופן מצטבר בשבוע.
• הציוד שבו הוא משתמש - מצב נעלי הריצה והתאמתם (לרץ) והתאמת גובה האופניים (לרוכב).
• קיומה של נפיחות או סימפטומים מכאניים ('נעילות' של הברך, נקישות), שעשויה לסייע ולכוון באבחנה המבדלת.

בדיקות
הבדיקות שיש לבצע הן:
• בדיקת ברך מלאה כחלק מהבדיקה הגופנית, כדי לשלול גורמים שכיחים אחרים לכאב ברך לטראלי. לדוגמה:
* קרע מניסקוס (סהרון) לטראלי
* אוסטיאוארתריטיס של המדור הלטראלי בברך
              * טנדינופתיה של גיד ה-Biceps femoris
              * שבר מאמץ
              * תסמונת פטלו-פמורלית
              * פתולוגיה ברצועה הקולטראלית הלטראלית (LCL).
• הערכה של ציר הגפה התחתונה בעמידה ובדיקה לגבי ציר וארוס (varus)/'רגלי O' מוגבר, או ציר ואלגוס (valgus)/'רגלי X' מוגבר בברך
• הערכה של הברך לקיום תפליט (מעין נוזל) או נפיחות של רקמה רכה.
• בדיקות של: א. טווחי תנועה בברך; ב. יציבות רצועות מלאה; ג. סימני גירוי מניסקיאליים. ב-ITBS תימצא רגישות ממוקמת בגובה האפיקונדיל הלטראלי בירך (Lateral femoral epicondyle), אזור הנמצא כ-3 ס"מ פרוקסימלית לקו הפרק בברך. כמו כן, במהלך כפיפה ויישור הברך ניתן לשמוע לעתים צליל שפשוף (בדומה לחיכוך של אצבעות על בלון רטוב) במישוש האפיקונדיל הלטראלי בירך.

בדיקות להערכת ITBS ולתפקוד ה-ITB
מבחנים:

ישנן 3 בדיקות שכיחות להערכת ITBS ותפקוד ה-ITB:
• המבחן ע"ש נובל (The Noble test) – מבוצע כשהנבדק שוכב על הגב, הברך הכאובה בכפיפה של °90. הוא מיישר את הברך בו-זמנית עם לחץ ישיר על האפיקונדיל הלטראלי בירך, כאשר שיא הכאב צפוי להופיע סביב זווית כפיפה של °30.
• המבחן ע"ש אובּר (The Ober test) – להערכת כוויצה (contracture) ומידת המתח ב-ITB (איור 4). הנבדק שוכב על הצד הלא כאוב, הברך הלא כאובה כפופה ב-°90. הבודק מייצב את האגן ומבצע הרחקה (אבדוקציה) ויישור של הברך הכאובה ואח"כ קירוב (אדוקציה) של הרגל. הבדיקה נחשבת חיובית אם הבודק אינו מצליח לבצע קירוב של הרגל במנח זה.


איור 4: מבחן ע"ש אובּר

• המבחן ע"ש תומאס (The Thomas test) – משמש להערכת מידת המתח בשריר ה-Ilio-psoas, ה-Rectus femoris וב-ITB (תמונה 1). הנבדק שוכב על הגב, סמוך לשפת המיטה, שתי ברכיו קרוב לחזה. בזמן שהבודק מייצב את האגן, הנבדק מחזיק את הברך הלא כאובה צמודה לחזה והבודק מבצע יישור והורדה של הרגל הכאובה כלפי מטה. הבדיקה נחשבת חיובית אם הנבדק אינו מסוגל ליישר את הרגל לחלוטין ולהורידה למנח אופקי.


מבחן ע"ש תומאס

הדמיה
הדמיה אינה נדרשת באופן שגרתי ונעשית רק כתוספת לבדיקה הגופנית. צילומי ברך מלאים משמשים לשלילת סיבות אחרות לכאב ברך לטראלי, כמו היצרות המדור המדיאלי בברך באוסטיאוארתריטיס, ציר תנועה לא תקין של הפיקה (Patellar maltracking) ושברי מאמץ.
במקרים שבהם האבחנה אינה חד-משמעית, או במקרי ITBS חוזרים שאינם מגיבים לטיפול, MRI עשוי לסייע באבחון. במקרים אלה, MRI ידגים סיגנל גבוה המייצג הצטברות נוזל מעל לאפיקונדיל הלטראלי בירך, עמוק ל-ITB, וכן התעבות ניכרת של החלק המרוחק של ה-ITB (ראה תמונה 1). MRI משמש גם לשלילת סיבות אחרות לכאב ברך לטראלי כמו פגיעות מניסקיאליות, פגיעות סחוס וציסטות.

אולטרה-סאונד (הדמיית על-קול) עשוי לסייע הן בתהליך האבחון והן במעקב אחר ITBS. זו בדיקה בעלוּת נמוכה, קלה לביצוע ונגישה בהרבה מ-MRI, והיא מאפשרת הערכת נוזל והתעבות ברצועה ואף הערכה דינמית של הרצועה במנחים שונים של כפיפה ויישור.

טיפול שמרני
טיפול שמרני הוא הטיפול העיקרי ב-ITBS סימפטומטית, ורוב המטופלים חווים הקלה בתוך 8-6 שבועות ומסוגלים לחזור לפעילות גופנית ללא השלכות לטווח ארוך. כמו ברוב הבעיות האורתופדיות, הורדת עומס הפעילות עשויה לשפר את תסמיני הכאב הקשורים בתסמונת. מנוחה מהפעילות המגרה (ריצה או רכיבה על אופניים למשל) עד היעלמות הכאב ולאחר מכן חזרה מבוקרת והדרגתית לפעילות יכולות לסייע במניעה של חזרת התסמינים. כמו כן, יש צורך לבצע הערכה מחדש של הציוד (כמו הנמכת גובה המושב, הגבהת הידיות באופניים ועוד).
מעבר לכך, חינוך לצורת ריצה נכונה ושליטה נכונה בשינויי קצב חשובים גם הם. מחקרים מראים כי ריצה בקצב מהיר יותר מצמצמת את הגירוי ל-ITB [11].

הטיפולים השמרניים ב-ITBS הם תרופות נוגדות דלקת, זריקות קורטיקו-סטרואידים, פיזיותרפיה (הכוללת תרגילי מתיחה) ושימוש בגליל ספוג/קצף

הטיפולים השמרניים ב-ITBS הם כדלהלן:

• תרופות. טיפול מקומי בתרופות, המבוססות על נוגדי דלקת לא סטרואידליות (Non-steroidal anti-inflammatory drugs - NSAIDS). אמנם טיפול ב-NSAIDS בלבד לא הוכח כיעיל בהקלה על הסימפטומים, אך בשילוב עם טיפולים אחרים (פיזיותרפיה, תכנית מתיחות) הוּכְחה יעילותו.
• זריקות קורטיקו-סטרואידים (corticosteroids) מקומיות, שעשויות להקל על הכאב ולסייע בהורדת התגובה הדלקתית בשלב החריף (האקוטי) ואף לסייע באבחון ITBS. ההטבה מתקבלת בדרך כלל עד השבוע השני לאחר ההזרקה.
• פיזיותרפיה. זהו מרכיב חשוב בטיפול שמרני ב-ITBS. הפרוטוקולים המקובלים מתבססים על תרגילי מתיחה, המתרכזים ב-ITB, ב-Tensor fascia lata וב-Gluteus medius (ראו תמונה 2). טיפול ידני (מנואלי) המבוסס על מוביליזציות רקמה רכה ומוביליזציה מדיאלית של הפיקה, עשוי לסייע גם הוא להארכת ה-ITB.


תמונה 2: תרגילי מתיחה להארכת ה-ITB, כולל המתיחה ע"ש אובר (תמונה D)

 • גליל. שימוש בגליל ספוג/קצף (foam roller) נועד לשחרור שריר-מעטפת/מיו-פציאלי (Myofascial release) ולהפרדת הידבקויות של רקמה רכה ב-ITB (ראו תמונה 3).


תמונה 3: גליל ספוג/קצף (foam roller) לשחרור שריר-מעטפת/מיו-פציאלי (myofascial release) ולהפרדת הידבקויות רקמה רכה ב-ITB

• אמצעי טיפול נוספים. ניתן לשלב גם אמצעי טיפול נוספים כמו קריותראפיה (Cryotherapy) או גלי הלם (Shock wave therapy), בניסיון לצמצם את המרכיב הדלקתי בתסמונת, או חבישות מיוחדות בסרט חבישה (Taping) להורדת המתח מהרצועה.
• שיפור השליטה העצבית-שרירית (Neuromuscular control). זוהי אחת ממטרות הפיזיותרפיה, וניתן להשיגה באמצעות כמה תבניות תנועה רב-ממדיות, הפעלה שרירית אקסצנטרית (Eccentric) ולימוד תבניות תנועה נכונות.
• תרגילי חיזוק. כאשר המטופל מסוגל לבצע תרגילי מתיחה ללא כאב, ניתן להוסיף גם חיזוקים לתהליך השיקום. יש להדגיש בשלב זה את חיזוק המרחיקים המקורבים של הירך (proximal hip abductors) - Gluteus medius ושרירי הליבה, לייצוב האגן ולמניעת קירוב יתר של הירך.
• מדרסים. למרות שאין לכך הוכחה מדעית ברורה, מדרסים הם פתרון פוטנציאלי ל-ITBS. באופן תיאורטי, מדרס יכול לסייע בהרמת העקב ברצים ולהורדת זווית הכפיפה בברך בזמן הפגישה של כף הרגל עם הקרקע ובכך לסייע בהפחתת התסמינים. 
 

טיפול ניתוחי
רוב המטופלים מגיבים לטיפול שמרני, אולם קיימים מקרים שבהם קיימת הישנות של התסמונת. טיפול ניתוחי נשמר כאפשרות לאותם מטופלים שממשיכים להיות סימפטומטיים ולסבול מהגבלה תפקודית במשך יותר מ-6 חודשים, וזאת למרות טיפול מסודר בתרופות נוגדות דלקת באופן פומי (אוראלי), פיזיותרפיה והזרקת קורטיקו-סטרואידים. במקרים אלה הוכח כי מטופלים שחוו אפילו הקלה זמנית מהזרקת קורטיקו-סטרואידים מגיבים טוב יותר לטיפול ניתוחי, לעומת מי שלא חוו הקלה.
למרות השיעור הלא גבוה של מטופלים המגיעים לטיפול ניתוחי, הספרות מדווחת על תוצאות טובות גם בשיטות המפורטות להלן ושיעור גבוה של חזרה לפעילות. עם זאת, בשל הצורך הנדיר בטיפול ניתוחי לבעיה לא קיים די מידע לגבי ניתוחים אלה ותוצאותיהם.

האפשרויות הניתוחיות:
• שחרור של ה-ITB באמצעות ניתוח, המבוצע כאשר הברך בכפיפה של °90, כך שהסיבים האחוריים של ה-ITB חופשיים מהאפיקונדיל הלטראלי בירך. חתך מילעורי קטן מתבצע ב-ITB בהרדמה מקומית. שחרור ניתוחי פתוח כולל הוצאת חלק מה-ITB ישירות מעל לאפיקונדיל הלטראלי בירך.
• טכניקות ניתוחיות שונות, שבבסיסן הוצאת קטע מהרצועה בחלקה האחורי, ממש מעל לאפיקונדיל הלטראלי. לגבי חולים שמגיעים לטיפול ניתוחי, הספרות מדווחת על חזרה לפעילות מלאה של יותר מ-80% מהמקרים [6, 12].
• הארכת הרצועה בצורת Z. חתך בצורת Z ברצועה גורם להארכתה ולהורדת המתח בה, ולאחר ההארכה - בד"כ של כ-1.5 ס"מ - נתפרת הרצועה במצבה החדש והארוך יותר (איור 5).


איור 5: טכניקה ניתוחית להארכה בצורת Z  של ה- ITB
• ביצוע כריתה של כיס הנוזל מתחת לרצועה (Bursectomy). בהליך זה לא נעשית התערבות ברצועה עצמה.
• לאחרונה דווח גם על שיטה ניתוחית ארתרוסקופית [13]. בשיטה זו, המתבססת על התיאוריה כי מתפתחת תגובה דלקתית הממוקמת באזור החיבור המרוחק של הרצועה לעצם הירך ובכרית השומן באזור זה, מבוצעת הַטְרָיה וניקוי של אזור זה. התוצאות המדווחות היו מצוינות וחזרה מלאה לפעילות.

סיכום
תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית (ITBS) היא סיבה שכיחה לכאב ברך לטראלי בקרב אוכלוסייה העוסקת בפעילות גופנית. הבנה יסודית של האנטומיה, יחד עם לקיחת אנמנזה ובדיקה גופנית טובה, מאפשרות אבחון מדויק וטיפול מתאים ונכון.
למרות חילוקי דעות לגבי האטיולוגיה המדויקת של התסמונת, ועל-אף שאין עדות מדעית מספקת לתמיכה בפרוטוקולי הטיפול הקיימים, רוב האוכלוסיה הסובלת מהבעיה מסתדרת טוב עם טיפול לא ניתוחי והורדת רמת הפעילות. במקרים שבהם הטיפול השמרני נכשל והתסמונת חוזרת ונשנית ישנן כמה אפשרויות ניתוחיות, עם אחוזי הצלחה טובים.

רשימת המקורות שמורה במערכת, ניתן לקבלה אצל מר יניב אשכנזי yaniva@wingate.org.il



תגובות הוסף תגובה
לא רשומות תגובות למאמר זה.
מבדק הזהב
הדרך לבריאות טובה הנשמרת לאורך זמן


גישות בטיפוח מומחיות בספורט

תזונה תומכת למערכת החיסון



תרומת הביומכניקה לאימון



מערכת היחסים בין מאמן לספורטאי



פגיעות ברך ומשמעותן לעתידו של הספורטאי



פותחים שנה באקדמיית וינגייט עם הפנים לזירה הבינלאומית



תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית ITBS