חפש רק בנושא זה






פגיעות ברך בגיל צמיחת השלד ומשמעותן לעתידו של הספורטאי הצעיר

לספורטאי צעיר יש יכולת גבוהה להחלים מפציעה במערכת השלד, אפילו כזו המחייבת התערבות כירורגית. עם זאת, יש לזכור את המאפיינים הייחודיים הכוללים פגיעוּת של אזורי הסחוס הפתוחים עדיין לצמיחה וקשייו של הצעיר להקפיד על כללי משמעת נוקשים בתהליך ההחלמה
 

המאמר מתמקד בפציעות ברך, מקורן, תסמיניהן ודרכי הטיפול בהן וגם - השלכותיהן על עתידם של אותם צעירים שחוו פציעה כזו בספורט התחרותי

פורסם לראשונה במגזין "ספורט הישגי" גיליון 6, אוקטובר 2015
באדיבות הוועד האולימפי בישראל
   

מאת: ד"ר יפתח חצרוני - אורתופד בכיר, מומחה לפציעות ספורט וכירורגיה ארתרוסקופית, המרפאה לפציעות ספורט וכירורגיה ארתרוסקופית, מרכז רפואי "מאיר", כפר-סבא

כאשר ספורטאי צעיר הנמצא בגיל הצמיחה נפצע, ישנם לפציעתו מאפיינים ייחודיים במערכת השלד. המאפיינים הללו קשורים לשני גורמים עיקריים: א. מדובר בשלב שבו אזורי סחוס הגדילה בגפיים פתוחים עדיין לצמיחה ולכן הם גם פגיעים. ב. מורכבות היכולת של אדם צעיר להקפיד על כללי משמעת נוקשים בתהליך שיקומי לאחר פציעה או לאחר ניתוח. מאפיינים אלה מחייבים מודעוּת מיוחדת הן מצד ההורים המלווים והן מצד מאמן הכושר והפיזיותרפיסט המשקם. מודעות גבוהה לפציעות ולמשמעותן עשויה להביא לאופטימיזציה של תהליך ההחלמה והחזרה לספורט תחרותי לאחר הפציעה. בסקירה זו נבחן כמה פציעות של מפרק הברך ומשמעותן הייחודית לספורטאי הצעיר. עם זאת, יש לזכור כי פציעות אלה, אמנם בסבירות נמוכה יותר, עשויות להופיע גם בצעירים שעוסקים בספורט חובבני ולא רק בצעירים הנמצאים במסגרות ספורט מקצועיות.

מחלת אוסגוד-שלאטר (Osgood-Schlatter disease)
מקור הפגיעה: זוהי אחת מפגיעות הספורט הנפוצות ביותר בגיל צמיחת השלד בעשור השני לחיים [1]. הפגיעה נובעת מכוחות מתיחה (traction loads), המופעלים על-ידי גיד הפיקה כלפי מרכז ההתגרמות הנמצא בסחוס הצמיחה בעצם השוק (tibial tuberosity apophysis), ואשר אליו מתחבר גיד הפיקה. במקרים רבים קיימת מעורבות של שתי הברכיים. הפגיעה אינה נובעת מאירוע חבלתי בודד, אלא היא מתפתחת במהלך ביצוע של ניתורים חוזרים על פני חודשים ושנים. הפגיעה הזו אופיינית לענפי כדורגל וכדורסל וכן למקצועות הקפיצה באתלטיקה, ואיננה אופיינית לרוכבי אופניים או לשחיינים.
תסמינים: התסמינים הטיפוסיים כוללים נפיחות נוקשה בקדמת עצם השוק המקורבת, ממש מתחת לברך, המלווה בכאב מקומי המחמיר בעת פעילות ספורט ונוטה לחלוף בהדרגה עם הפחתת עומס הפעילות (תמונה 1). בצילום רנטגן ניתן לראות כמה חלקי סחוס והסתיידות באזור המאחז של גיד הפיקה בעצם השוק (תמונה 2).

טיפול וחזרה לפעילות: מבחינת הספורטאי, החדשות הטובות הן שבדרך כלל הפציעה לא תפגע בעתידו, כיוון שהסימפטומים נוטים לחלוף בתוך כמה חודשים, והטיפול הנדרש הוא הפחתה מדי פעם בעומס הפעילות, עם קירור מקומי, ולעתים שימוש ברצועת גיד פיקה (infra-patellar strap) או הנחת רצועות טייפ בעזרת פיזיותרפיסט. בתקופה זו ניתן להמשיך בפעילות גם אם חשים כאב נסבל (בדרגה קלה עד בינונית). ניתוח להוצאת הסתיידויות באזור מאחז גיד הפיקה או חלק פגוע של הגיד הוא אפשרי, אך נדרש לעתים רחוקות בלבד, כאשר הטיפול הלא-ניתוחי נכשל. החדשות הפחות טובות: לעתים התסמינים נמשכים כמה שנים, עם החמרה והטבה לסירוגין, ויש צורך לווסת את עומס הפעילות כדי לשפר ולשמר את ההישגים בספורט. רק במקרים נדירים תוארו שברים מלאים באזור המאחז של גיד הפיקה, שחייבו התערבות ניתוחית דחופה.        

מחלת סינדינג-לארסן-ג'והנסון (Sinding-Larsen-Johansson disease)
פגיעה בקצה התחתון של פיקת הברך כתוצאה מכוחות מתיחהמקור הפגיעה: מצב זה שכיח אצל ילדים העוסקים בענפי ספורט שבהם מעורבת פעילות של ניתורים, בדומה למחלת Osgood-Schlatter, וגילם הוא בסביבות 10 שנים. כוחות מתיחה המופעלים על-ידי גיד הפיקה יוצרים פגיעה בקצה התחתון של פיקת הברך (תמונה 3), וכתוצאה מכך נגרם כאב בקדמת הברך.
הטיפול: לספורטאי הצעיר, החדשות הטובות הן שבדרך כלל הפציעה לא תפגע בעתידו, כיוון שהתסמינים נוטים לחלוף בתוך כמה חודשים. הטיפול הנדרש הוא הפחתה לסירוגין בעומס הפעילות עם קירור מקומי ולעתים הנחת טייפ ע"י פיזיותרפיסט. במהלך תקופה זו ניתן להמשיך בפעילות, אם הכאב נסבל. החדשות הפחות טובות הן שהתסמינים המלווים פגיעה זו עלולים להימשך כמה שנים.

פריקה של פיקת הברך (Patellar dislocation)
מקור הפגיעה והתסמינים: באופן טבעי, פיקת הברך נעה במסלול סדיר וחלק בעת כפיפה ויישור של הברך. תנועה חלקה זו מתאפשרת הודות להתאמה בין המבנה הגרמי-סחוסי של הפיקה לזה של עצם הירך במפרק הברך וכן הודות למערכת שרירים תקינה סביב הברך ולכמה רצועות המייצבות את הפיקה במסלול הרצוי תוך כדי תנועה. לעתים, בעת אירוע של מעידה וסיבוב הברך ואף ללא חבלה ישירה בברך מגורם חיצוני, ייתכן מצב שבו פיקת הברך מוסטת הצידה וחורגת ממסלולה הטבעי, הסטה שמובילה לקרע של הרצועות המייצבות את הפיקה. לעתים נגרמת פריקה מלאה של הפיקה, ובמקרה זה הנפגע עלול למעוד אל הקרקע, עם תחושה של כאב ו'התפרקות' הברך. או-אז ניתן להבחין בעיוות ניכר בקדמת הברך, הנובע מפריקת הפיקה (תמונה 4). ייתכנו גם מקרים של פריקת הפיקה, כאשר זמן קצר לאחר מכן היא חוזרת למקומה הטבעי. במצב זה לא ניכר עיוות בקדמת מפרק הברך אם הפיקה שבה למקומה הטבעי, אך נפיחות משמעותית של הברך מופיעה כמעט תמיד, הנובעת מדימום קל במפרק הברך.
עיוות בקדמת הברך הנובע מפריקת הפיקהפציעה זו מאפיינת נערות צעירות העוסקות בריקוד או בהתעמלות  אמנותית, כיוון שהן מתאפיינות בגמישות-יתר המגבירה את הסיכון לפציעה. עם זאת, הפציעה עשויה להתרחש גם אצל נערים העוסקים בכדורגל  או בספורט אחר, הכולל שינויי כיוון מהירים.   

הטיפול וחזרה לפעילות: מבחינת הספורטאי, החדשות הטובות הן שלאחר אירוע ראשון של פריקת הפיקה, הטיפול, במרבית המקרים, יהיה לא-ניתוחי ויכלול חבישה, הפחתת נפיחות, שיקום הדרגתי של כוח השרירים בעזרת פיזיותרפיה וחזרה לפעילות ספורט לאחר חודשיים-שלושה [2]. החדשות הפחות טובות הן שבכמחצית מהמקרים, לאחר תקופת החלמה מאירוע הפריקה הראשון יתרחשו אירועים חוזרים של פריקות, או כמעט פריקות, של הפיקה. מצב זה של אי-יציבות חוזרת של פיקת הברך עלול להתבטא הן בכאב חוזר ונשנה והן בחוסר ביטחון ביציבות פיקת הברך וחוסר יכולת לשוב לפעילות ספורט משמעותית. במקרים אלה יהיה צורך בהתערבות ניתוחית, שבמהלכה יבוצע שחזור של הרצועה המייצבת את הפיקה על-ידי שימוש בגיד (תמונה 5). לאחר תקופת החלמה של 4-3 חודשים ממועד הניתוח אפשר יהיה, במרבית המקרים, לשוב לספורט, אך הכאב עשוי להופיע מעת לעת בקדמת הברך ולעתים אף לפגוע בהישגים [3].


גיד הנלקח מאזור הברך, מועבר דרך הפיקה ונתפר לעצם הירך כדי לשחזר את יציבות הפיקה

במקרה שהקרע במניסקוס גורם לנפיחות ולכאב, הנטייה היא לבצע התערבות כירורגית. בגיל הצעיר המניסקוס הוא בעל אספקת דם טובה יותר מזו של אדם מבוגר, עובדה המאפשרת החלמה של הרקמה הפגועה לאחר ניתוח לתפירת הקרע וחזרה לפעילות מלאה

פגיעות סחוס
מקור הפגיעה: היפרדות של אזור סחוסי-גרמי (Osteochondritis Dissecancs - OCD) במפרק הברך הוא מצב שמופיע לעתים בצעירים וסיבתו בדרך כלל אינה ידועה. במצב זה מופיע אזור מוגבל של הפרדה גרמית (תמונה 6), שעלול להתקדם עד כדי הפרדה מלאה של שבב סחוסי-גרמי בתוך המפרק. בשלב הראשוני של התהליך הספורטאי ידווח על כאב עמום בברך, עם אירועים חוזרים של נוזל מוגבר ונפיחות במפרק או בלעדיהם. בהמשך, עם התקדמות ההפרדה, יופיעו אירועים של 'תפיסות' (תחושה שמשהו 'נתפס' ו'משתחרר') בתנועת הברך, ובשלבים המאוחרים של התהליך תיתכן היפרדות מלאה של האזור הסחוסי-גרמי. במצב של היפרדות מלאה תהיה תחושה של גופיף חופשי ש'צף ומטייל' בברך ממקום למקום, עם נעילות חוזרות וחולפות של התנועה. 

 
צילום רנטגן ו-MRI המדגימים אזור של OCD בברך

הטיפול וחזרה לפעילות: כאשר התהליך מאובחן בשלבים הראשונים, עוד לפני היפרדות משמעותית, החדשות הטובות מבחינת הספורטאי הן שבשלבים שבהם סחוס הצמיחה עדיין פתוח ו'פוטנציאל הריפוי' הוא גבוה יחסית, כפי שקיים בצעירים, ניתן להסתפק במנוחה של כ-12 שבועות והפחתת נשיאת משקל על הגפה הפגועה. לעתים התהליך עובר נסיגה הדרגתית וריפוי טבעי. אם אין הטבה משמעותית ניתן לבצע התערבות כירורגית פשוטה יחסית, שבמהלכה מבצעים קידוחים זעירים באזור הפגוע כדי לשפר את אספקת הדם. לעתים, תוספת של ייצוב אזור ההיפרדות בעזרת ברגים זעירים מסייעת להחלמה. במרבית המקרים תהיה תגובת ריפוי טובה, ולאחר כ-3 חודשי מנוחה תתאפשר חזרה לפעילות ספורט מלאה [4]. החדשות הפחות טובות הן שבחלק מהמקרים האבחון נעשה בשלב מאוחר שבו יש כבר היפרדות מלאה, ובמקרים כאלה פוחתים שיעורי הצלחת הניתוח לקיבוע אזור ההיפרדות.

המאפיינים של פציעה במערכת השלד אצל ספורטאים צעירים מחייבים מוּדעוּּת מיוחדת הן מצד ההורים המלווים והן מצד מאמן הכושר והפיזיותרפיסט המשקם 

פגיעות סהרונים
מקור הפגיעה והתסמינים: תפקידם של סהרוני הברך (מניסקוסים) הוא להפחית את העומס על סחוסי מפרק הברך ולתרום ליציבות המפרק. פגיעה בסהרון עשויה להתבטא בתחושת 'תפיסה' ונפיחות, והיא מופיעה על-פי רוב בעקבות חבלה סיבובית. במקרים מסוימים ייתכן פגם התפתחותי, המתבטא במבנה חריג ומעוות של הסהרון (למשל "סהרון דיסקואידי", שהוא סהרון מוגדל באופן חריג שצורתו היא דיסק). סהרון בעל מבנה חריג נוטה, יותר מסהרון תקין, להיקרע אף ללא חבלה משמעותית, ועלול לגרום לכאב, לנפיחות ולעתים ל'תפיסות' בתנועת המפרק.
הטיפול וחזרה לפעילות: כאשר הקרע בסהרון גורם לנפיחות ולכאב, עם 'תפיסות' או בלעדיהן, הנטייה היא לבצע התערבות כירורגית. מבחינת הספורטאי, החדשות הטובות הן שבגיל הצעיר הסהרון הוא בעל אספקת דם טובה יותר מזו של אדם מבוגר, עובדה המאפשרת פעמים רבות החלמה של הרקמה הפגועה לאחר ניתוח לתפירת הקרע (תמונה 7). בסיום תהליך החלמה של כחצי שנה מניתוח תפירת הסהרון ניתן, ברוב המקרים, לשוב לפעילות מלאה. החדשות הפחות טובות הן שבחלק מהמקרים, ובעיקר כאשר האבחון מאוחר מהרצוי, לא ניתן לתפור את קרע הסהרון לאור הפגיעה הנרחבת, ובמקרים חמורים יהיה צורך לבצע כריתה חלקית או מלאה של הסהרון הקרוע. כריתה כזו מובילה לעומסים על סחוסי הברך, וכדי לשַמרם לאורך שנים יומלץ לנפגע לפרוש לחלוטין מפעילות ספורטיבית הכוללת ריצות וקפיצות וממקצועות דומים הכוללים ספורט בעומס גבוה (high impact sports). פתרון נוסף, לאחר כריתת סהרון בספורטאים צעירים שנועד להפחית את העומס על סחוסי המפרק, הוא ניתוח להשתלת סהרון הברך, אך ניתוח כזה אינו מאפשר תמיד חזרה לפעילות ספורט מקצוענית ועצימה.


קרע נרחב בסהרון לפני תפירה ולאחר שנתפר בתפרים זעירים

קרע הרצועה הצולבת הקדמית (ACL)
מקור הפגיעה: קרע הרצועה הצולבת הקדמית (Anterior Cruciate Ligament - ACL) עלול להופיע אצל ספורטאי צעיר, כפי שהוא יכול להופיע בספורטאי בוגר. על-פי רוב הפציעה תתרחש בעת שינוי כיוון מהיר, כאשר כף הרגל נותרת בעמדה קבועה בקרקע והגוף מסתובב על צירו, ללא תיאום בין כיוון מפרק הברך לכיוון תנועת הגוף. אפשרות נוספת היא נחיתה על הרגל ללא הפעלת איזון נכון של הגוף על-ידי מערכת השרירים סביב הברך והאגן. הספורטאי יחוש נקישה ורעש בברך, ובדרך כלל תופיע בה נפיחות מהירה הנובעת מדימום במפרק [5]. ואולם, בשונה מספורטאי בוגר, שאצלו קרע הרצועה הצולבת מתרחש על-פי רוב באמצע הרצועה, בספורטאי הצעיר (הצומח) הפגיעה מתבטאת פעמים רבות בהתנתקות של אזור המאחז הגרמי של הרצועה הצולבת מסחוס הצמיחה בעצם השוק. כלומר, בעת הפציעה מתרחשת למעשה 'תלישה' של הרצועה הצולבת מאזור המאחז בעצם השוק (תמונה 8).


CT תלת-ממד מדגים תלישה גרמית של אזור המאחז של ה-ACL
תמונה 9: תמונה ארתרוסקופית המדגימה את התלישה הגרמית
תמונה 10: תפרים זעירים מעגנים את הרצועה אל אזור המאחז בעצם השוק

הטיפול:
במקרה כזה, הטיפול המומלץ יהיה בדרך כלל התערבות ניתוחית בתוך כמה ימים מהפציעה (שבוע עד 10 ימים לכל המאוחר). במהלך ניתוח, הנעשה בטכניקה ארתרוסקופית, ניתן לאבחן את אזור התלישה של הרצועה הצולבת בברך (תמונה 9) ולעגן מחדש, בעזרת תפרים זעירים (תמונה 10), את הרצועה שנתלשה אל האזור בעצם השוק שממנו התרחשה התלישה ובכך ליצור מחדש את המשכיות הרצועה הצולבת הקדמית. 

אפשרות נוספת של קרע ברצועה צולבת קדמית בספורטאי צעיר היא כאשר הקרע מתרחש באמצע הרצועה, בדומה לפציעה המתרחשת על פי רוב אצל ספורטאי בוגר, שבו סחוסי הצמיחה סגורים ואינם פעילים. אבל בשונה מספורטאי בוגר, הקושי של הצעיר להפסיק את הפעילות של שינויי כיוון במשך כמה חודשים (הנובע מהקושי שלו להקפיד על הגבלת הפעילות) מחייב גישה אקטיבית יותר באשר להתערבות הניתוחית. השתהות ממושכת ואי-הפסקת הפעילות עלולים להוביל לפגיעות נוספות במפרק הברך, כגון קרעים בסהרוני הברך ופגיעות סחוס, וזאת כיוון שיציבות הברך פגועה. על כן, מומלץ לבצע שחזור של הרצועה הצולבת כבר בתוך שניים-שלשה חודשים, ללא השתהות שעלולה ליצור פגיעות נוספות. ראוי להדגיש כי בעת התערבות ניתוחית לשחזור הרצועה הצולבת יש להשתמש בטכניקות הנמנעות מפגיעה בסחוסי הצמיחה, כיוון שהדבר עלול לגרום לעיוות הצמיחה בגפיים.

חזרה לפעילות: יש להיות מודעים למורכבות השיקומית בילדים ובספורטאים צעירים, המחייבת שיתוף פעולה הדוק עם ההורים והבנה שהתחזקות של הרצועה המושתלת והשרירים המייצבים היא תהליך הנמשך 12-8 חודשים. חזרה לפעילות ספורט טרם השלמת השיקום תסכן את שתל הרצועה בקרע חוזר.
מבחינת הספורטאי, החדשות הטובות הן שאם הניתוח לתפירת תלישה של הרצועה הצולבת נעשה בתוך ימים אחדים מאירוע הפציעה, הוא יכול ליצור תיקון מלא של הרצועה וחזרה לפעילות מלאה. שחזור רצועה צולבת, אם הוא נעשה בטכניקה הנמנעת מפגיעה בסחוס הצמיחה, ובתוך חודשים בודדים מהפציעה כאמור, עשוי גם הוא במרבית המקרים לאפשר חזרה לפעילות ספורט ובהנחה שאכן מקפידים על כללי השיקום במהלך 12-8 החודשים שלאחר הניתוח. 
החדשות הפחות טובות הן שבחלק מהמקרים של קרע הרצועה הצולבת ישנן פציעות נלוות, כגון פגיעות משמעותיות בסהרוני הברך או פגיעות סחוס. מקרים אלה הם מורכבים יותר, והחזרה לפעילות ספורטיבית מקצועית אינה מובטחת. כמו כן, יש לזכור שתהליך שיקומי לא אופטימלי, שבמהלכו לא יבוצע חיזוק שרירים לפי כללים נכונים, או שהספורטאי יחזור לפעילות ספורט אגרסיבית לפני החלמה מלאה של הרצועה והשרירים המייצבים, עלול להסתיים בקרע חוזר של הרצועה, ואז סיכויי החזרה לספורט מקצועי פוחתים עוד יותר.

הטיפול בספורטאים צעירים הוא אתגר, שבו נדרשות הימנעות מפגיעה בסחוסי הצמיחה והקפדה על תהליך שיקומי מבוקר היטב  

סיכום
לספורטאי הצעיר יש יכולת גבוהה להחלים מפציעות משמעותיות במפרק הברך, כולל פציעות המחייבות התערבות כירורגית. הדבר נובע מכמה סיבות: אספקת דם מיטבית לאזורים רבים במפרק הברך בגיל הצעיר, פוטנציאל השיקום המצוין של כוח השרירים בגיל הצעיר והמוטיבציה הגבוהה המאפיינת ספורטאים אלה. מאידך גיסא, ישנם אתגרים שיש לשים לב אליהם בבואנו לטפל בספורטאים צעירים (כולל ניתוחים). אתגרים אלה כוללים הימנעות מפגיעה בסחוסי הצמיחה והקפדה על תהליך שיקומי מבוקר היטב וכן משמעת ומקצועיות שמביאות בחשבון את הצורך לשתף את ההורים והסביבה התומכת הקרובה.  

* מידע נוסף אודות פגיעה ברצועה הצולבת ניתן למצוא במגזין מס' 5.



תגובות הוסף תגובה
לא רשומות תגובות למאמר זה.
מדליית ארד לפיטר פלצ'יק בגרנד פרי זאגרב

מדליית זהב לטוהר בוטבול (73 ק"ג) בגרנד פרי זאגרב, קרואטיה

מדליית כסף לשחקן הבדמינטון, מישה זילברמן ב"גביע האתגר" בלאגוס, ניגריה

מדליית זהב לאדיסו גואדיה בריצת 3000 מ' בתוצאה 8:35:04 דקות במשחקים האולימפיים האירופאיים לנוער בבאקו, אזרבייג'אן

קריטריון לטוקיו 2020 ושיא ישראל למירון חירותי ב-50 מ' חופשי בתוצאה 22:01 שניות באליפות העולם בשחייה בדרום קוריאה

שיא ישראל לתומר פרנקל ב-100 מ' פרפר בתוצאה 52.15 שניות באליפות העולם בדרום קוריאה

קריטריון לטוקיו 2020 ושיא ישראל לנבחרת השליחים: גל כהן-גרומי, תומר פרנקל, דניאל תמיר ודניס לוקטב, ב-200*4 מ' חופשי בתוצאה 7:11:99 ד' באליפות העולם בדרום קוריאה

שיא ישראל וקריטריון קבוצתי לטוקיו 2020 לנבחרת השליחים: אנסטסיה גורבנקו, אנדראה מורז, תומר פרנקל ואיתי גולדפדן, ב-100*4 בתוצאה 3:48:06 ד' באליפות העולם בדרום קוריאה

מדליית ארד לאדם מראענה ב-100 מ' גב בתוצאה 56.63 שנ' בפסטיבל האולימפי האירופי לנוער בבאקו, אזרבייג'אן

שיא ישראל וקריטריון לטוקיו 2020 ללונה צ'מטאי סלפטר בריצת 5000 מ' בתוצאה 14:59:02 ד' בליגת היהלום בלונדון

שיא ישראל חדש למירון חירותי (מכבי חיפה) ב-50 מ' פרפר בתוצאה 23.49 שניות באליפות העולם בדרום קוריאה

נבחרת הדקר של ישראל סיימה במקום ה-8 באליפות העולם בסיוף בבודפשט, הונגריה

שיא ישראל וקריטריון לטוקיו 2020 לאנסטסיה גורבנקו (מכבי קריית ביאליק) ב-200 מ' מ.א בתוצאה 2:11:92 דקות באליפות העולם בדרום קוריאה

2019 שנת המפנה של מכון וינגייט, המכון הלאומי למצוינות בספורט: ייבנה בניין התעמלות רב תכליתי ורחב ידיים וייסלל מחלף חדש לכביש החוף