חפש רק בנושא זה






הסכנה הטמונה בשתיית יתר

שתיית יתר של מים עלולה להוביל להיפּונַתְרֶמיה - תופעה שכיחה בקרב ספורטאים, שנובעת מעודף שתייה, מאובדן מלחים או משילוב של השניים ומתבטאת בצניחת רמות הנתרן בדם. להלן הסברים, אזהרות והמלצות למניעה
  12/02/03


שתיית יתר של מים עלולה להוביל להיפּונַתְרֶמיה - תופעה שמתבטאת בצניחת רמות הנתרן בדם מתחת ל- 135
mmol/liter (מילימול לליטר). היפונתרמיה נובעת מעודף שתייה רב, מאיבוד נתרן (בהזעה או בשתן) או משילוב של השניים.

תופעת ההיפונתרמיה החלה לרכז אליה תשומת לב מקצועית ומחקרית בשנת 1985; בתקופה זו התגלה כי ההיפונתרמיה היא תופעת לוואי שכיחה אצל ספורטאים שעוסקים בענפים אירוביים של סבולת, כגון טריאתלון ארוך, ריצות ארוכות, תחרות "איש הברזל" (שאורכה נע  בין 8.5 ל- 16.5  שעות, ואשר כוללת שחייה של 3.8 ק"מ, רכיבה על אופני כביש לאורך 180 ק"מ וריצה לאורך 42.2 ק"מ) וכדומה. 

היפונתרמיה מופיעה לעתים בלוויית סימפטומים, אך צורתה השכיחה יותר אינה מלווה בהם. סימפטומים קלים של היפונתרמיה כוללים בלבול, בחילות ועייפות, ואילו החריפים הם התעלפויות, אובדן הכרה ואף מוות. סימפטומי ההיפונתרמיה מופיעים כאשר עודף הנוזלים שנצבר עולה על שניים או שלושה ליטרים.

ישנן השערות שונות בנוגע לשכיחות ההיפונתרמיה בקרב ספורטאים.
 Speedy ועמיתיו (1997) בחנו במחקר את שכיחות ההיפונתרמיה בקרב משתתפי תחרות "איש הברזל", שהתקיימה בניו-זילנד בשנת 1996, והעריכו את הסיכויים להתפתחותה. החוקרים מצאו כי  בסביבות 9% מהמשתתפים אובחנו כהיפונתרמיים ונזקקו לטיפול רפואי. מחקרים אחרים דיווחו על שיעור של כ- 30% הסובלים מהיפונתרמיה. 

למרות שכיחותה של ההיפונתרמיה, האטיולוגיה שלה (סיבותיה ומהלך התפתחותה) עדיין אינה ברורה לחלוטין. עם זאת, נמצאו שלוש פתולוגיות אופייניות, שנראה כי הן קשורות בהופעת ההיפונתרמיה:

1. אצירת נוזלים שחורגת מן הטווח הנורמלי  ומופיעה עקב הפרעה בפעילות ההורמונים אלדוסטרון ו-וזופרסין (פירוט בהמשך);
2. בעיה בוויסות הנוזלים החוץ תאיים;
3. מעבר של הנתרן ל"אזור שלישי" (third space) שאינו אמור להימצא בו, כפי הנראה - למערכת העיכול.


פיסיולוגיה נורמלית: ויסות הפרשת נוזלים ומלחים

בתנאים פיסיולוגיים נורמליים, הגוף שומר על רמות נתרן קבועות בדם, שקרובות ל- mmol/liter 140; ערך זה מתבסס על צריכת המלח והנוזלים היומית. הומאוסטזיס (איזון, שמירה על שיווי משקל בגבולות הנורמה) מתאפשר באמצעות מנגנונים שמווסתים ספיגה והפרשה של נוזלים ומלחים. 

ההורמון האנטידיורטי (ADH), שקרוי גם וַזופְרֶסין, פועל על הכליות לוויסות הפרשת המים.

ה- ADH  הוא חלבון קטן שמיוצר בהיפּוֹתַלָמוּס ומשוחרר באמצעות אַקְסוֹנים (מרכיבים במערכת העצבים) בַּנוֹירוֹהִיפּוֹפִיזָה (האונה האחורית של בלוטת יותרת המוח). כאשר רמת ה- ADH  בפלסמה (הנוזל של הדם) נמוכה, מופרש נפח גדול של שתן מהול (היפּוֹאוסְמוֹטי ביחס לפלסמה, כלומר- ריכוז המומסים בנוזל, במקרה זה- בשתן, נמוך מריכוז המומסים בפלסמה). כאשר רמת ה- ADH  בפלסמה עולה, נפח השתן המופרש קטֵן והשתן מרוכז יותר (היפֶּראוֹסְמוֹטי ביחס לפלסמה). 

הפרשת ה- ADH מווּסֶתת בעיקר באמצעות האוֹסְמוֹלַלִיוּת (ריכוז המומסים בנוזל) של הפלסמה. האוֹסמוֹרֶצֶפְּטוֹרים, תאים מיוחדים שנמצאים בעיקר בדפנות התאים ורגישים לשינויים בלחץ האוסמוטי, חשים בשינויי האוסמולליות של הפלסמה; שינוי של אחוז אחד בלבד באוסמולליות הפלסמה גורר שינוי משמעותי בהפרשת ה- ADH. עלייה באוסמולליות הפלסמה מביאה להפרשה מוגברת של ADH , ולהפך- כאשר אוסמולליות הפלסמה יורדת, הפרשת ה- ADH מעוכבת. בהקשר זה יש לציין כי מערכת ה- ADH  ומנגנון הצמא פועלים יחדיו לשמירת האוסמולליות של נוזלי הגוף; עליית האוסמולליות של הנוזלים ממריצה שתייה. 

גם לנפח הדם וללחצו השפעה מווסתת על הפרשת ה- ADH; ירידה בהם מעוררת את הפרשתו. הרצפטורים הרגישים ללחץ שאחראים לתגובה זו מצויים בדפנות התאים במערכת כלי הדם ונקראים בָּרוֹרֶצֶפְּטוֹרים. רגישותה של מערכת זו נופלת מרגישות האוסמורצפטורים;  שינוי של בין 5 ל- 10 אחוזים בנפח הדם נדרש כדי להביא לשינוי בהפרשת ה-  ADH.

גורם נוסף שמווסת את רמות הנתרן הוא האַלדוֹסטרון - הורמון סטרואידי שמופרש מבלוטת האדרנל כתגובה לירידה בנפח הדם. האלדוסטרון פועל להישארות נתרן כלורי בגוף באמצעות זירוז ספיגתו החוזרת בצינור המאסף שבכליה, כלומר - באמצעות ספיגת המומסים והמינרלים חזרה לתוך הדם, כדי שלא יאבדו רבים מדי מהם דרך השתן. המים נעים בעקבות המלחים, בהתאם לעקרונות האוסמוזה, כך שנפח הדם נשמר. 

צניחה חדה ברמות הנתרן בפלסמה עלולה לגרום לכאבי ראש קשים, בחילות, הקאות, בצקת מוחית ומוות. הגוף מתמודד טוב יותר עם רמות גבוהות של נתרן בפלסמה  (Harrison, 2001).


התפתחות ההיפונתרמיה: הסברים והשערות

במחקרים שחקרו את תופעת ההיפונתרמיה לא נמצאו בספורטאים  ההיפונתרמיים רמות גבוהות באופן חריג של  ADH ואלדוסטרון; מכאן הסיקו החוקרים כי התופעה לא נגרמת מפתולוגיות בפעילות ההורמונים הללו. נראה אפוא כי אובדן מלח ונוזלים איננו הגורם הדומיננטי להתפתחות ההיפונתרמיה. מקבץ נרחב של עדויות מפנה את תשומת הלב לכיוון חדש, והוא שתיית יתר  (overhydration) (Harrison, 2001; Noakes, 1992).

Speedy (1997) גילה כי קשר הפוך קיים בין רמת הנתרן בפלסמה לבין שינוי במשקל הגוף במהלך התחרות. ספורטאים שניסו לשמור על מאזן נוזלים תקין גם במהלך תחרות ארוכה באמצעות שתייה עודפת, הביאו עצמם שלא בכוונה למצב של היפונתרמיה, למרות כוונתם הטובה. Noakes  ועמיתיו   (1985) דיווחו על צריכת נוזלים גבוהה  (בין 0.8 ל- 1.2 ליטר לשעה) בקרב ספורטאים שפיתחו היפונתרמיה במהלך תחרות. 

סביר להניח כי ההיפונתרמיה שמתפתחת עקב פעילות גופנית נובעת משתיית יתר או מאובדן נתרן, ואולי משילוב בין שני הגורמים הללו. אובדן משמעותי של נתרן ומים בשתן או בזיעה לפני הפעילות הגופנית או במהלכה הוא בגדר האפשרי; אם הנוזל שאבד מוחלף בתמיסה דלת נתרן, אזי יישמר נפח הנוזל החוץ - תאי או יגדל, ותתפתח היפונתרמיה בגין הרחבה של כלי דם וירידה בלחץ הדם. סיבה אפשרית נוספת להתפתחות ההיפונתרמיה היא התפשטות של הנוזל החוץ- תאי, שעלולה להוביל להיפונתרמיה עקב דילול רמת הנתרן הכלורי.

תיאוריה נוספת בנוגע להתפתחות ההיפונתרמיה מבחינה כי הנתרן הכלורי מועבר במהלך הפעילות הגופנית למעיים. לפי תיאוריה זו, יתכן שדילול תכולת הנתרן
בנוזל החוץ- תאי הוא הסיבה להיפונתרמיה.

כאמור, עדיין לא ידוע איזו הנחה מבין השלוש היא הנכונה ומהו הגורם הראשוני להתפתחות התופעה. אולם ברור כיום כי תנאי אחד יתקיים תמיד – חריגה בוויסות נפח הנוזל החוץ - תאי, שעולֶה באופן שאינו תואם את תכולת הנתרן שבו; משמע, הנתרן לא עולה ביחס שווה לנוזל (Noakes, 1992). 

במחקר רב משתתפים שנערך בשנת 1996 ביקשו החוקרים לבחון את הופעת ההיפונתרמיה ולנסות להבין את האטיולוגיה שלה. 330 המשתתפים (38 מהם נשים), שהתחרו בתחרות איש הברזל, נשקלו לפני התחרות ובסיומה. כן נלקחו מהם דגימות דם, על- מנת לבדוק את רמת הנתרן בפלסמה בסוף התחרות. תוצאות המחקר הציגו קשר הפוך בין רמת הנתרן בפלסמה לשינוי במשקל הגוף במהלך התחרות. רמות הנתרן בפלסמה בנשים היו נמוכות ביחס לגברים -

 mmol/L 133.7 לעומת mmol/L 137.4,  והן איבדו פחות משקל מהגברים - 2.7%  לעומת 4.3% (בהתאמה). 18 אחוזים מהנבדקים הוגדרו כהיפונתרמיים, ומתוכם סבלו 31 אחוזים מסימפטומים של התופעה ונזקקו לטיפול רפואי(Speedy, 1998) . 

החוקרים הסיקו כי היפונתרמיה היא תופעה ביוכימית נפוצה בקרב ספורטאים בענפים אירוביים ארוכים, אך לרוב אינה מלווה בסימפטומים; שתיית יתר היא הגורם המרכזי להתפתחות היפונתרמיה, שחומרתה מצריכה התערבות רפואית. 

במחקרים אחרים (לדוגמה (Noakes, 1992 נמצאו מספר קבוצות סיכון, שסבירותן לפתח היפונתרמיה גבוהה יחסית:

   ·           משתתפים בפעילות גופנית מאומצת שאורכה נע בין 5 ל- 11 שעות;

   ·           ספורטאים חובבים (דירוג בסיום ברבעון השני או השלישי);

   ·           נשים (אלו נמצאות בסיכון גבוה יותר מגברים, כנראה בגלל מידות גופן הקטנות).

 
מניעה

הפרעה במאזן נוזלים ומינרלים בגוף עלולה להשפיע על המערכת התאית והמערכת הסיסטמית (המערכת הכללית- כל הגוף) כאחד ולפגוע ביכולת הביצוע הגופנית. אובדן נוזלים במהלך פעילות גופנית עשוי להוביל להתייבשות, להפרעה במערכת הקרדיווסקולרית (כלי הדם של הלב) ולהגבלת  יכולתו של הגוף להסיע חום מהרקמה השרירית אל פני העור. שתיית יתר, לעומת זאת, עלולה כאמור להביא להיפונתרמיה. לפיכך חובה על הספורטאי להיות מודע להפרעות שעלולות להיגרם הן מאובדן נוזלים והן משתיית יתר.

הפתרון האידיאלי לשתי בעיות אלו הוא לערוך אומדן מדויק של דרישת הנוזלים בגוף (כמות הנוזלים שהספורטאי צריך לשתות) במהלך פעילות גופנית. אומדן כזה יתבסס על אובדן נוזלים בזיעה; כמות הנוזלים שתאבד תימדד במהלך אימון בתנאים סביבתיים זהים לתחרות וברמת מאמץ תואמת, באמצעות מדידת המשקל לפני ואחרי הפעילות.

למרבה הצער, פתרון זה איננו מעשי וזמין. לחילופין, הסברה והדרכה נכונה בנוגע למינון וסוג השתייה לפני הפעילות הגופנית ובמהלכה, תסייע במניעת אחוז גבוה ממקרי ההיפונתרמיה. ואכן, American College of Sports Medicine  הוציא ב- 1996 נייר עמדה, שכולל מספר המלצות שמטרתן למנוע היפונתרמיה:

1. מומלץ להקפיד על תפריט שיכלול אספקה נאותה של מזון ושתייה בפרק הזמן של 24 השעות, שקודם לתחרות או לאימון;
2. מומלץ לשתות כ- ml
500 של נוזלים כשעתיים לפני פעילות;
3. מומלץ לספורטאי להתחיל לשתות מוקדם ככל האפשר במהלך פעילות גופנית, ולשתות את מקסימום הכמות הנסבלת ללא סיבוכים (הכמות שהגוף יכול לשתות כדי להמשיך בפעילות בצורה אידיאלית, כלומר - בין 150 ל- 250 מיליליטר כל 20-30 דקות);
4. כדי לעודד שתייה בתחרות או באימון, חשוב להקפיד על טמפרטורת המשקה (15-22 מעלות צלזיוס), טעמו, זמינותו ואופן הגשתו;
5. באירועים תחרותיים שאורכם למעלה מ- 60 דקות מומלץ להוסיף פחמימות ו/או לקטרוליטים למשקה;
6. בעת מאמצים אינטנסיביים, שנמשכים למעלה מ- 60 דקות, מומלץ לצרוך בין 30 ל- 60 גרם פחמימות לשעה על מנת לדחות עייפות. כלומר,יש לשתות בין 600 ל- 1200 מיליליטר לשעה ממשקה שבו ריכוז של בין 4 ל- 8 אחוז פחמימות (גלוקוז, סוכרוז או מַלטודֶקסטְרין).
7. באירועים תחרותיים שאורכם מעל 60 דקות מומלץ להוסיף למשקה 0.5-0.7 גרם נתרן לכל ליטר של מים, על- מנת לשפר את ספיגת הנוזלים ולמנוע התפתחות היפונתרמיה.



תגובות הוסף תגובה
לא רשומות תגובות למאמר זה.
יום פתוח ללימודי נטורופתיה עם ראשת המסלול, ד"ר מירה כהן שטרקמן, יתקיים ביום שישי, ה-14.8.20, בשעה 10:00

חודש ביצוען של בדיקות הארגומטריה במרכז לרפואת ספורט ולמחקר

נמשכת ההרשמה למגוון קורסים ומסלולי לימוד בביה"ס למאמנים ולמדריכים ע"ש נט הולמן