חפש רק בנושא זה






היפוטוניה בילדים: מאפיינים ואתגרים להתערבות פסיכומוטורית

מהי היפוטוניה? מהם המאפיינים שלה? ומהן שיטות ההתערבות המוטורית המומלצות? ד"ר חזי אהרוני מעביר מסר להורים: "היפוטוניה לא תמיד עוברת באופן אוטומטי, ועל כן אבחון, התערבות מוטורית ומעקב ארוכי טווח, חשובים ביותר להצלחת הילד"

 
מאמרים נוספים בתחום
סימום בספורט – הזווית ההיסטורית
סקס ספורט ומה שביניהם
"לב של ספורטאי"
הקשר בין השמנה וספורט למחלת הסרטן
מאמרים נוספים בתחום
כיצד ניתן להפנות חרדה לאפיקים חיוביים?
זריקת ניצחון
DHEA - הורמון הנעורים. האומנם?
חסרות יסוד: ספורטאיות וחוסר ברזל
מאמרים נוספים בתחום

ד"ר חזי אהרוני[i]

חגית קירשנבוים

 

היפוטוניה פירושה "טונוס נמוך" המתייחס למצב פיזיולוגי שבו השריר בעל טון נמוך או מתח נמוך. טון השריר הוא המודד של יכולת ההתנגדות הפסיבית שלנו למתיחת השריר או להארכתו.

היפוטוניה הנה הפרעה נוירולוגית־שרירית שכיחה הקשורה למערכת התנועה והמאפיינת בעיקר ילדים הסובלים מרפיון שרירים או חולשת שרירים. היפוטוניה אינה מחלה מוגדרת או שם למחלה, אלא היא נחשבת כתסמונת. ילדים המאופיינים בתופעה זו מוגדרים בדרך כלל תחת קטגוריות ופתולוגיות רבות כגון: שיתוק מוחין (CP), תסמונת דאון ופיגור שכלי, ליקויי למידה, הפרעה התפתחותית בקואורדינציה (Developmental Coordination Disorder - DCD), ניוון שרירים (MD), תינוקות שנולדו פגים והיפוטוניה קונגניטלית (מולדת) שפירה (Benign Congenital Hypotonia) השכיחה יותר אצל ילדים רגילים בעלי רמת אינטליגנציה תקינה שנולדו פגים ושעליה נרחיב בהמשך.

 

מחסור בספרות הדרכה מקצועית

בספרות המקצועית יש מעט מאוד חומר על איך לסייע לילדים אלה, בעיקר בשיעורי התנועה והחינוך הגופני המותאמים. רוב המאמרים והספרים המקצועיים בנושא הילד עם היפוטוניה, דנים לרוב בהתערבות על־ידי אנשי מקצוע פרא־רפואיים בגיל הרך בשנים המוקדמות לחייהם. למרות שכיחותה של ההיפוטוניה אצל ילדים, כמעט שאין בנמצא ספרות ומידע מקצועי הקשורים להתערבות פסיכומוטורית לילדים בגיל הגן ובית־הספר, בפרט בשפה העברית. הסיבה לכך, בעיקר בנוגע להיפוטוניה מולדת שפירה (BCH) נובעת מחוסר ידע מצטבר אודות המצב ואודות התוצאות ההתערבות לאורך השנים ובשל דלילותם של מעקבי אורך מגיל הלידה ועד לגיל ההתבגרות. מיעוטם של החוקרים אף טוענים שאצל רוב הילדים, היפוטוניה מולדת שפירה הולכת ומשתפרת במשך השנים, ורוב התינוקות עם היפוטוניה חווים שיפור ספונטני במהלך בגרותם (זלצברג, שופר ווייץ, 1985). אי־הסכמות אלה, יתכן והן מעכבות פיתוח תכניות התערבות שיתמודדו בהצלחה עם מאפייני ההיפוטוניה בגיל בית־הספר.

 

מטרות המאמר

מאמר זה מגדיר ומתאר את התופעה המאופיינת בפתולוגיות שונות, גורמיה האפשריים וסוקר בקצרה את המאפיינים של הילד עם היפוטוניה (עם דגש על המאפיינים המוטוריים) וההתנהגות הנצפית בשלבי ההתפתחות השונים. בסוף המאמר ניתנות המלצות ואסטרטגיות כלליות וספציפיות להתערבות שתסייע לילדים אלה, בעיקר בתחום הפסיכטומוטורי: בשיעורי התנועה והחינוך הגופני. בנוסף, אחת ממטרותיו של מאמר זה הנה להעלות את המודעות של אנשי מקצוע ומורי התנועה והחינוך הגופני לשכיחות התופעה ולאיתורם של ילדים אלה. אחד האתגרים באיתור ילדים עם היפוטוניה הוא בהיותם מוגדרים, לרוב, כ"ילדים רגילים עם אינטליגנציה תקינה ומעלה" וביכולת שלהם למסך או לכסות על הקושי האמתי שלהם ולמצוא דרכים להתמודד עם מאפייני המצב בעזרת פיצויים (compensations) והתאמת עצמם למצב בדרכים שונות.

 

הפרעה בתנועה – הקושי הבולט ביותר

הפרעות וקשיים בתנועה, הם בין המאפיינים הבולטים ביותר של ילדים עם היפוטוניה. ילדים אלה סובלים לרוב מטונוס שרירי רפוי, נמוך או חלש, ברמה קלה או בינונית שאינו תקין, ומתקשים בעיקר בתפקוד המוטורי. כבר בימים הראשונים ובשנה הראשונה של הילוד/תינוק ובהמשכם, נצפה באיחור התפתחותי המצופה מהגיל: קושי בהרמת ובהחזקת הראש, בהתהפכות, בישיבה ובזחילה. קשיים אלה מתבטאים גם בתחום המוטוריקה העדינה (קשיים בשפה בשל שרירי הפה הרפויים, ביניקה ובאכילה, באחיזת מספריים ובגזירה, בהחזקת עיפרון, בציור ובכתיבה, בהחזקת כפית ובאכילה, במניפולציה של צעצועים/עצמים בהתלבשות וכדו').

 

מהו טונוס השרירים ומהי היפוטוניה?

טונוס של השריר מוגדר כיכולת של השריר להגיב לגירוי ברמת מתח תקינה, כך שמתקבלת תנועה חלקה, יעילה ובתזמון הנכון.

 

טונוס שרירים הוא המתח התקין בשריר במצב של תנוחה, יציאה לפעולה והפקת התנועה. טון השריר יכול להיות ברמה גבוה מדי, ברמה בינונית, נמוך מדי או תקין במצבי תנוחה. מתח שרירים משתנה בדרך כלל, בהתאם לסוג הפעילות הנדרשת.

 

למעשה, טונוס השרירים הוא מולד ואינו ניתן לשינוי באופן ישיר, אולם על־ידי תרגול מתאים ניתן להשפיע על ההשלכות של טונוס נמוך על־ידי חיזוק השרירים סביב המפרקים ושיפור תהליכי יציבה ובכך לשפר את תפקוד הילד בפעילות המוטורית הנדרשת ממנו.

 

לרוב, היפוטוניה אינה הגורם היחיד לבעיות בתנועה. לעתים נלווים אליה חולשת שרירים או גמישות יתר. חולשת שרירים נובעת מקושי בתהליך כיווץ בסיבי השריר. גמישות יתר קיימת כאשר טווח התנועה של הגידים ושל המפרקים גדול מהרגיל, והיא מחייבת את הילד להתאמץ ולפעול בדגמי תנועה לא יעילים על־מנת לייצר תנועה. היפוטוניה הנה מצב נוירולוגי שפוגם בפעולה היעילה והרצויה של השריר המתכווץ. במשך ההתכווצות, השרירים עם הטון הנמוך מתכווצים מאוד ולאט בתגובה לגירוי. אך הם אינם יכולים להחזיק בהתכווצות זאת לאורך זמן, למשל כמו זו המצויה בהתכווצות המאפיינת שרירים תקינים.

 

מצבי לקות בטון השרירי

על מנת שנבין את פעילות השריר ותפקודו בתנועה, לפי שרייל (Sherill, 2006), ניתן לחלק את מצבי הלקות בטון השרירי לשלוש קבוצות:

 

·        היפרטונוס (hypertonus) – מתח שרירי גבוה ומוגזם, כגון זה המצוי אצל מי שסובלים ממצבים של שיתוק מוחי: שיתוק, נוקשות ושרירים ש"מבנם נראה מעוות".

·        היפוטונוס (hypotonus) – מצב שבו קיים מעט מאוד מתח או טון שרירי, בדומה לקבוצת שרירים המאפיינים שיתוק וחולשה שרירית (flaccid, flabby) וילדים עם היפוטוניה מולדת שפירה.

·        טון משתנה (fluctuating tonus) – טון הנצפה לעתים אצל אנשים עם שיתוק מוחין (CP) והמוגדר כאתטואיד (athetoid). מצב זה מתייחס גם להגדרה של טון כשהפרט מראה לסירוגין גם היפרטונוס וגם היפוטונוס בטון האחראי לזקיפת הגוף.

אבחון נכון והבנה של סוג הפגיעה ומאפייניה מסייעים לנו בבחירת ההתערבות המתאימה ובסיוע לילד להתגבר ולהתמודד עם קשיו ביתר הצלחה. מודעות מורים לתנועה ולחינוך גופני למאפיינים, למושגים ולשפה הקשורה למצבים אלה, תשפר את התקשורת וההתייעצות שלהם בתחום עם אנשי מקצוע רפואיים ופרא־רפואיים.  

 

הגדרה ומאפיינים של ילדים עם היפוטוניה מולדת שפירה (BCH)

הגורם ל־BCH אינו ידוע, אך חוקרים מניחים שיתכן וזהו מצב המועבר באופן תורשתי, אך לא קיים עדיין מבחן גנטי היכול לבדוק זאת מראש.

היפוטוניה מולדת שפירה (Benign Congenital Hypotonia - BCH ) הנה הפרעה שרירית־עצבית השכיחה בעת הלידה. ילדים עם BCH מראים ירידה בטון השרירי עם דרגות שונות של פגיעה. היפוטוניה משפיעה על תפקודים רבים בחיי הילד ועלולה להוביל לעיכוב התפתחותי הכולל עיכוב התפתחותי קוגניטיבי. על כן, יש חשיבות רבה לאבחון ולהתערבות מוקדמים (Cohen, 1998). כמו כן, רמת הפגיעה של ההיפוטוניה שונה מילד אחד לשני. למשל, ילדים עם תסמונת דאון וילדים עם שיתוק מוחין (CP), להם טון שרירי נמוך שנשאר לרוב באותה רמה ולא הופך להיות גרוע יותר. בעוד שילדים הסובלים מניוון שרירים (MD), המצב הוא פרוגרסיבי בטבעו וההיפוטוניה שלהם הולכת ונהיית קשה יותר. בהשוואה למצבים שלמעלה, תינוקות עם BCH שנולדו פגים, לרוב הטון השרירי שלהם הולך ומשתפר לטובה עם הגדילה וההבשלה של המערכת הנוירולוגית שלהם.

 

מצב של היפוטוניה מולדת שפירה ( Benign Congenital Hypotonia – BCH), לפי המומחים, הוא עניין יותר של תיאור מאשר אבחנה. המצב מצוי אצל תינוקות וילדים ויכול להמשיך עד גיל ההתבגרות ולעתים רחוקות יותר, גם לאורך החיים של המבוגר. בעבר היה נהוג להשתמש במושג Benign Congential Hypotonia כאשר לא הייתה סיבה ברורה לגורם להיפוטוניה הניתן לאבחנה. כיום, אבחון טוב יותר והבנה של מצבים עצביים־שריריים, צמצמו את השימוש במונח זה למקרים המתאימים, כגון: טונוס נמוך בפתלוגיה כ־ CP ותסמונות נוספות, או טונוס נמוך ב־DCD ואצל תינוקות עם קשיים התפתחותיים.

 

ישנם ילדים המציגים התפתחות מוטורית תקינה, במיוחד במוטוריקה הגסה, וכאשר לא מתגלים אצלם קשיים משמעותיים, עד השלב בו הילד נדרש להציג מיומנויות במוטוריקה העדינה: גזירה וגרפומוטוריקה, ציור, העתקה וכדו'. בשלב זה, יתגלה הקושי לרוב על־ידי הגננת או ההורה.

 

יש ילדים עם היפוטוניה שגופם נראה רפויי ושריריהם רפים. למשל אצל תינוקות היפוטונים, הופעתם נראית רפויה ונופלת כמו "בובת סמרטוטים". בעוד שתנוחת המרפקים והברכיים אצל ילדים עם היפוטוניה רפויים ומשוחררים, אצל ילדים עם טון נורמלי המרפקים והברכיים מכווצים קמעה והגוף נראה זקוף. טון שרירי בסיסי ורפוי, כאשר הוא גבוהה מדי או נמוך מדי, הנו אחד מהמרכיבים של הפרעה בביצוע מיומנויות מוטוריות.

 

ילדים עם BCH מאוד היפוטונים, כגון תינוקות עם מבנה של מפרקים המאופיינים בגמישות יתר או ברפיון בשרירים, מצב זה גורם לבעיות אצל הילד. למשל, ילד זה ראשו נשמט לאחור כאשר אוחזים בזרועותיו וגופו נשאר תלוי לאחור, הוא יתקשה להחזיק את ראשו למעלה בכוחות עצמו, או לשבת בכוחות עצמו. אצל ילד זה, השליטה בראש, באופן יחסי מתבצעת מאוחר יותר מאשר אצל ילדים ללא היפוטוניה. ילדים עם היפוטניה לרוב מתקשים לבצע תנועה יעילה וחסכונית והם אף מתעייפים מהר יותר כתוצאה מניסיונותיהם לייצב ולהחזיק את מנח גופם כנגד כוח המשיכה. יש להם קושי להחזיק את משקל גופם במצבי עמידה או הליכה או במנחים הסטטיים, זאת בשל השרירים הרפויים והחלשים. ילד עם היפוטוניה יכול להחליק בקלות וליפול מכיסא או מושב במידה והוא לא מיוצב עליו בהתאם. העמדת התינוק בתנוחה המתאימה ליניקה היא במיוחד אתגר להורים, מיכון שלילד קיים קושי לשלוט בעצמו בייצוב הראש הנדרש בעת ההנקה.

 

לתינוק ולילד יתכנו גם קשיים במציצה, בלעיסה ובבליעה. בשל חולשת שרירי הפה והגרון, בעיקר בעת מאמץ ו/או התרכזות במטלה, הפה פעור, הלשון שמוטה ויש נטייה לרייר. הפרשה של ריר ומזון מהפה הנם דבר שגרתי אצל חלק מילדים אלה, דבר היכול להימשך אפילו עד גיל בית־הספר. כמו כן, נבחין בהגייה שגויה או באינטונציה אטית וחלשה של הקול.

 

במצב של BCH, הטון השרירי אינו משתנה, אך ניתן למתנו ולשפרו יחסית על־ידי תרגילים המעצמים והמחזקים את השרירים המצויים סביב למפרקים. חיזוק השריר נותן לילד יותר כוח ומאפשר לילד ללמוד לגייס כוח בצורה נכונה ולסגל תנועה ויציבה נכונה דרך מודעות עצמית למצבו. בנוסף, על ידי העצמת וחיזוק השרירים סביב המפרקים הדבר מעלה את רמת הכושר הגופני של הילד.

 

עבור הילד עם ההיפוטוניה קיים מאמץ מתמשך להתמודד כנגד כוח המשיכה. מאמץ זה מתחיל בהרמת הראש, במצב ישיבה, בעמידה ועד להליכה. רוב הילדים האחרים מגיעים בקלות לצעצועים ולחפצים ונעים בקלות בבית ובחצר, נעים במגרש המשחקים ללא הרף, מגלים ולומדים מתוך סקרנות על סביבתם. לעומתם, הילד ההיפוטוני נאבק לשמר את יכולת היציבה שלו ובשל קשיו המוטוריים, נמנע לעתים מהתנסויות מעשירות אלה עם הסביבה.

 

חשוב להדגיש, שהיפוטוניה היא יותר בעיה פיזיולוגית של אחזקת הגוף במנחים סטטיים, שיווי משקל והתמודדות עם כוח הכובד. למרות שילדים עם היפוטוניה מתקשים בעיקר בהתמודדות עם כוח הכובד, ישנם ילדים היפוטוניים בעלי יכולת מוטורית טובה ותפקוד מוטורי ופסיכומוטורי שהוא בבסיסו תקין וזוהי בעיה שלא תמיד ניתן לזהותה בקלות. מצד אחד, לעתים נבחין אצל ילדים עם היפוטוניה מולדת שפירה, שלרוב ימצאו מקרים קלים של עיכוב התפתחותי זמני החולף בדרך כלל עם הזמן. מצד שני, יתכן וילדים עם סוג זה של היפוטוניה התפתחותם באופן כללי תהיה תקינה, אך נבחין אצלם בקשיים קלים בתנועה כגון סרבול מוטורי, אטיות בתנועה, קשיים בהתארגנות, קשיים בביצוע בתנועה העדינה כגון בכתיבה, וקשיים בהצלחה במשחקי תנועה, בשיעורי החינוך הגופני ובספורט. 

 

ילדים חייבים להתמודד עם הטון השרירי הנמוך כדי לקיים תנועה מוטורית ואת הפעילויות היום־יומיות הנדרשות מהם, להשקיע באנרגיה מתאימה, ולשמור על יציבה ופעילות מוטורית מתמשכת. בשל אתגריהם המוטוריים השונים, ילדים עם היפוטוניה מתקשים בתחום התנועתי בשל החסר בגירויים מתאימים של היחידות השריריות שבמערכת השרירים המפריעות בביצוע תנועתי מתאים.

 

גורמים אפשריים להיפוטוניה

הסיבות העיקריות להיפוטוניה הן מחלות עצב ושריר, זיהומים למיניהם, מחלות תורשתיות,

אי־ספיקה של איבר מסוים והפרעות מטבוליות שונות. בנוסף, יש מי שטוענים שסגנון החיים המודרני של גידול וטיפול בילדים המגביל באופן קיצוני את ההתנסות העצמית של הילד בתנועה, משאיר מעט מאוד מקום לילד לפעול ולהניע את עצמו בכוחותיו הוא, ובכך מונע ממנו לחזק את שריריו בתקופת הגדילה וההתפתחות (Armstrong ,2003). תופעה זו, יתכן שהנה גורמת להיפוטוניה קלה הנרכשת בתקופת הגדילה. בשל הגורמים הרבים להיפוטוניה, זיהויים, מורכבות התופעה והשוני הרב הקיים בין ילד אחד לשני, קיימות סתירות רבות, חילוקי דעות לגבי הגורמים למצב זה, הדרך הטובה ביותר להתמודד עם התופעה והשלכות ההיפוטוניה על ילדים בתחום המוטורי בשנים הראשונות לחייהם ולאחר מכן ( Carbony, Pisani, Crescenzi & Villani 2002, Parush, Yehezkehel, Tenenbaum et al 1998).

 

מבחינה דמוגרפית, היפוטוניה הנה תופעה של לקות נוירולוגית בשרירים השכיחה ביותר אצל ילודים. היא פוגעת באופן שווה בזכרים ובנקבות ולא מראה כל נטייה להיות שייכת לקבוצה אתנית או גזע מסוימים.

 

הגורמים להיפוטוניה יכולים להיות שונים ורבים ולרוב מקורם אף אינו ידוע. מדענים מאמינים שלעתים טראומה, מחלה זיהומית וגורמים סביבתיים, תורשתיים, או מחלה הפוגעת במערכת המוח ועמוד השדרה (מערכת העצבים) הם הגורמים למצב. בנוסף, תיתכן גם פגיעה במערכת העצבית הפריפרית, במפרקים העצביים־שריריים, או בפגיעה בשרירים עצמם. טראומה וזיהום דלקתי במערכת העצבים המרכזית הם השכיחים ביותר אצל תינוקות וילדים ויכולים להיגרם מגרומי טרום לידה, בעת הלידה או לאחריה. כך שהיפוטוניה יכולה להיות מולדת או נרכשת. כמו כן תיתכן לקות תורשתית, או לקות במערכת השרירים כגון זו המצויה במחלות ניוון שרירים. אצל מבוגרים, זה נדיר יותר, אבל נוכל למצוא פגיעה מטראומה כמו מפציעה קשה בתאונה היכולה לגרום להיפוטוניה נרכשת.

 

הקשר בין היפוטוניה למערכות גוף נוספות

שרייל (Sherril, 2006), מדגישה את חשיבות תקינותה של המערכת הקינסתטית (נקראת גם פרופריאוספטיבית) הכוללת את הקולטים התחושתיים המצויים בשרירים, בגידים ובפרקים בכל חלקי הגוף. קולטים אלה מספקים את הקלט והמידע הרצוי למערכת העצבים המרכזית אודות השינויים ברמת הטון בתוך סיבי השרירים. יחד עם המערכת הווסטיבולרית המצויה באוזן הפנימית, שתי מערכות אלה מווסתות את טון השרירים בגופנו.

 

דיל (תשנ"ט) מסווגת את רפיון השרירים (היפוטוניה) תחת ליקויים במערכת שיווי המשקל (המערכת הווסטיבולרית) והתחושה העמוקה (השייכת למערכת הפרופריאוספטיבית). מערכת שיווי המשקל המצויה באוזן הפנימית שבה מצויים חיישנים השולחים לנו מידע על תנוחת הגוף ומיקומו בחלל בעת ישיבה, הליכה, ריצה וכדו'. מערכת התחושה העמוקה שלה יש חיישנים בפרקים, בשרירים ובגידים, מספקת לנו מידע על חלק הגוף המופעל ועל תנועתו. מידע זה הבא לרוב משתי מערכות אלה תורם לביצוע תנועתי תקין ולוויסות מתח השרירים ומערכת הזקיפה והיציבה של הגוף. משתי מערכות אלה מסופקים לנו גירויים רפלקסים למערכת העצבים המרכזית ביחס לקלט הקשור לשינויים במתח השריר בתוך סיבי השריר. שתי המערכות גם מגורות על־ידי כוח הכבידה. כאשר קיימת רגישות יתר, תת־רגישות, או קושי בפירושם של הגירויים הבאים מהמערכות הסנסוריות השונות, התגובות המוטוריות לוקות בחסר. בשל כך, תגובות שיווי המשקל של ילדים אלה אינן בשלות ואינן מתאימות לגילם.

 

בנוסף, בשל הקושי במנח היציבה ובשיווי המשקל, תפיסת המרחב של הילד אינה נורמטיבית ועשירה ויכולה להיות שגויה, כתוצאה מכך, התפתחותו הקוגניטיבית של הילד יכולה להתעכב (Cohen, 1998).

  

למרות שהטונוס השרירי מעורב בהמשכם של הגירויים המגיעים מהקולטים של המערכת הקינסתטית (מערכת התחושה), בנוסף, לפי שרייל פעולת הטונוס השרירי תלויה בחמש רמות או מבנים נוירו־פיזיולוגים שונים המצויים במערכת העצבית:

·        בתחום המצוי בקדמת האזור המרכזי שבעטיפת המוח המוטורית (Precentral Motor Cortex).

·        באסל גאנגליה או גרעיני הבסיס (Basal Ganglia)

·        המוח האמצעי (Midbrain)

·        במערכת הווסטיבולרית (Vestibular Apparatus)

·        בעמוד השדרה (Spinal Cord)

לפי שרייל, כל פיגור או אי־בשלות התפתחותית או פגיעה באחת מהרמות השונות של המערכת העצבית שלמעלה, יכולה לפגוע בתפקוד הנורמלי של טונוס השריר.

 

למרות שצוינה למעלה מעורבותם בעיקר של המערכת הקניסתטית והווסטיבולרית, חשוב להדגיש שבגוף מצויות מערכות נוספות התורמות לאיכותו ולפעילותו של הטונוס השרירי, כגון מערכת הראייה, השמיעה ומערכות סנסוריות נוספות המעורבות בתנועה ובלמידה של מיומנויות מוטוריות בשלבי התפתחות שונים.

 

מאפיינים מוטוריים בשלבי התפתחות בשנים הראשונות אצל הילד ההיפוטוני

 

שנות החיים הראשונות

שנת החיים הראשונה מאופיינת בתהליך רצוף של התפתחות. רוב התינוקות ההיפוטונים מדגימים איחור התפתחותי (בממוצע בפרק זמן של חודשיים וחצי ומעלה) בהשגת אבני דרך מוטוריים: ישיבה, זחילה, עמידה והליכה.

 

שלב מעבר מפעוט לילד, גיל 6-4 שנים

ישנם ילדים המדגימים התפתחות מוטורית נורמטיבית במיוחד במוטוריקה הגסה ולא מתגלים אצלם קשיים משמעותיים, עד לשלב זה בו נדרש הילד להציג מיומנויות מוטוריקה עדינה: גזירה וגרפומוטוריקה, ציור, העתקה וכדו'. בשלב זה מתגלה הקושי, לרוב על־ידי הגננת או ההורה או על־ידי הימנעות הילד מפעילויות אלו.

 

שלב המעבר לבית־הספר

ישנם ילדים שהקשיים נחשפים אצלם בעיקר בכיתה א'. בבית־הספר הילד נדרש לפרק זמן ממושך יותר של ישיבה ליד שולחן וכתיבה. ילדים עם חולשה בשרירי הצוואר וחגורת הכתפיים, ירגישו כאב בשרירי הצוואר ו/או בגו, כמו כן כתוצאה מכך יתקשו לייצב את הכתף דבר שימנע מכף היד להיות יציבה ותנועתית בתהליך הכתיבה.

 

כתוצאה מהתערבות וטיפול מתאימים ומוקדמים, ובמקביל בשל בשלות המערכת הנוירולוגית, רוב הילדים עם היפוטוניה במוקדם או במאוחר משפרים את רמת הטון והמיומנויות המוטוריות ההתפתחותיות המצופות מהם. בסביבות גיל 5 שנים הם אולי לא יהיו הילדים הטובים ביותר במגרש המשחקים, אבל רבים מהם ישחקו עם בני גילם וייהנו.

 

מיעוטם של ילדים שמצבם קשה יותר, כגון אלה עם CP, יתכן ויצטרכו להיעזר בהליכון ובכיסא גלגלים.

  

מאפייני ההתנהגות הפסיכומוטורית ודפוסי יציבה אופייניים

מצב של היפוטונוס יכול לגרור גם לליקויי יציבה. ליקויי יציבה הם מהבולטים והנחקרים ביותר אצל הילד עם ההיפוטוניה (ציוני, 2007). ליקויים אלה מתבטאים בדגמי תנועה ובקיבועים במנחי הגוף השונים. כל מנח יציבה דורש מהגוף להתמודד עם כוח הכובד והקושי מתבטא בעיקר באחזקת המנח הגופני לאורך זמן, כלומר בסיבולת הכוח (זולברג, 2005).

 

אצל ילדים אלה יתכנו גם ליקויים מול הדפוס התקין במצבים שונים, כגון:

 

·        במצב זחילה ו/או עמידת שש – גו קעור, ראש נוטה ליפול מטה, כפות ידיים שטוחות הנשענות על שורש כף היד, אגן נוטה לאחור וקרוב לעקבים מול מצב תקין בו קיימים כ־90 מעלות בין האגן לירך, ו־90 מעלות בין הירך לשוק. בהיפוטוניה עם גמישות יתר, נראה יישור יתר של מפרק המרפק.

·        במצב עמידה – מנח הראש נוטה הצדה, גובה השכמות מצוי באי־סימטריה, השכמות בולטות החוצה, הסנטר נוטה קדימה, ידיים אינן במרחק שווה מקו המותן, לורדוזיס מותני ופלג גוף אחד לפני השני.

·        במצב ישיבה על כיסא (או בישיבה מזרחית) – קושי בהחזקת שרירי הגו תגרור העברת משקל לאחור ונוכל להבחין בישיבה לא על עצמות המושב, אלא על הסקרום (Sacrum), גו קיפוטי וראש המוטה מעט קדימה. בגלל הקושי להישאר לאורך זמן בתנוחה זו, נראה דפוס של אי־שקט ותזוזות רבות על הכיסא במטרה למצוא התנוחה המתאימה. נראה ילד שמניח רגל על הכיסא ונשען עליה, נשען רוב הזמן על כפות ידיו או משטח על השולחן. 

·        במצב ישיבה ליד שולחן – גו נוטה קדימה, הישענות/השתטחות על השולחן בתנוחה הנראית למביט מהצד כעצלנית ומפורשת לעתים בטעות על־ידי המבוגרים כחוסר עניין בפעילויות או כחוסר כבוד למבוגר. ישיבה תקינה: 90 מעלות במפרק הירך ו־90 מעלות במפרק הברך. 

·    במצב ישיבה וכתיבה – חוסר יציבות במפרק הכתף גורר קיבוע של האמה לשולחן, לעתים נראה חוסר הפרדה בין כף היד הכותבת, הגפה והשכם – דבר הגורם למאמץ רב בחגורת הכתפיים ולעייפות.

·    במצב ישיבה על שטיח – עקב הקושי באחזקת הגו, נראה הנחת סנטר על ברך. במשחק חופשי על הרצפה נראה השתטחות על הרצפה. כמו כן גמישות יתר שבאה לידי ביטוי בישיבת עקבים לאחור (ישיבת W).

 

קשיים אופייניים בביצוע מיומנויות היסוד של המוטוריקה הגסה

  

·        בהליכה – הליכה בבסיס רחב, תנועת הליכה "קפיצית", גרירת רגליים עם טווחי תנועה קטנים במפרק הירך והברך בשלב הרמת הרגל וקושי בהליכה על עקבים.

·        בריצה – נטייה לנפילות מרובות, היתקלויות בחפצים או בילדים ודפוס השתטחות מהירה על הרצפה. בשלב הראשוני של הריצה: ריצה בכוח מתפרץ, קושי בהצגת רוטציה תקינה של הגו, קיבוע מרפקים לצדי הגוף, דבר המגביל את התנועתיות בידיים ויוצר נחיתות נוקשות וקוליות של כף הרגל על הרצפה.

·        בגלגול – בשלב ההכנה לגלגול, כפות הידיים שטוחות וללא קיעור קל. בשלב העברת המשקל אין נשיאת משקל על כפות הידיים – יש ילדים שיצליחו להתגלגל באמצעות העברת משקל הגוף וכמעט ללא שימוש בכוח ובדחיפת הידיים.

·        במסירת כדור – נוכל להבחין בשימוש מוגזם בשאר חלקי הגוף. לדוגמה: במסירות כדור רגיל למרחק קצר, הילד ישתמש בכיפוף מוגזם של הרגליים. תנופת הישענות הגו לאחור ובהעברת המשקל של הגוף קדימה בסוף המסירה. שימוש בכוח מהאגן להרמתו (יכול להיות גם כתוצאה מקושי בהפרדת התנועה). בסוף תנועת המסירה נבחין ביישור יתר של הידיים במיוחד כשמדובר בהיפוטוניה עם גמישות יתר.

·        בקפיצות – קושי להתנתק מהרצפה, רגליים מצויות בבסיס רחב, קושי בבלימה בנחיתה וגו נוטה ליפול קדימה בהגזמה. בקפיצה מגובה, הילד יתקשה להישאר יציב בנחיתה על הרגליים וייפול קדימה על הברכיים והידיים.

·        בעמידה על רגל אחת – קיים קושי לעמוד לפרק זמן ארוך בהתאם לנורמה על־פי גילו של הילד. כדי לשמור על איזון הגוף נבחין בתזוזות יתר של הגו והראש, של הידיים ושל כף הרגל העומדת. ניתן לראות קיבועים באזור הפה, כגון: לשון בחוץ או לשון משוטטת בתוך הפה. כמו כן, נוכל להבחין בהצמדת הרגל שבאוויר לרגל העומדת.

 

קשיים אופייניים בביצוע מיומנויות בתחום המוטוריקה העדינה

 

ילדים אלה מתקשים גם במוטוריקה העדינה. האצבעות שלהם חלשות וקשה להם ללפות בחוזקה ולהפעיל לחץ באחיזת העיפרון, בהחזקת הכפית בשעת אכילה ובאחיזת חפצים נוספים.

 

·        איחור וקשיים שפתיים – טונוס רפוי של אזור הפנים, הפה והגרון מקשה על תנועת השפתיים ומתרי הקול ומשפיע על ההגייה. כאן נוכל לראות שגם השפה למעשה מעורבת במוטוריקה עדינה.

·        בעיות ביניקה ובאכילה- בשל הטון הרפוי של אזור הפה והגרון, התינוק מתקשה ביניקת החלב, במציצה, בלעיסה, וכן בתהליך הבליעה של המזון. גם יקשה עליו להרים ולהחזיק את ראשו כדי לינוק ולהיות מואכל. בגיל מתקדם יותר יקשה על הילד לאחוז בכפית ולהאכיל את עצמו.

·        קשיים במוטוריקה העדינה ומניפולציה ידנית – יתכן והתינוק יראה קשיים או איחור בביצוע פעילויות מוטוריות בהשוואה לתינוקות רגילים בני גילו, כגון: היכולת לעקוב אחר חפץ נע, להגיע אל החפץ, לאחוז בו, לשחררו ולהעבירו מיד אחת לשנייה או להצביע על החפץ. בגיל הגן, כאשר מצופה מילד לאחוז במספריים, לגזור, לאחוז בצבעים, להעתיק ולצייר, גם כאן נוכל לראות איחור בהתפתחות או בביצועם. בגיל בית־הספר יתכנו קשיים גרפומוטוריים, כגון באחיזת עיפרון נכונה ובכתיבה תמה.

·        קשיים בהתלבשות – קיים קושי של הילד להתלבש או להסיר את בגדיו מעליו, לכפתר חולצתו או לשרוך את נעליו.

·        קשיים בביצוע תנועות מניפולטיביות הקשורות למשחקי תנועה וספורט – בשל השרירים הרפויים, אצבעות עם אחיזה חלשה והקושי בייצוב הגוף בשעת פעולה, הילד יתקשה למשל לתפוס ולזרוק כדור, לאחוז ברקטה כדי לחבוט בבלון או בכדור, לאחוז בשלבי הסולם כאשר הוא מטפס עליו ולבצע פעילויות תנועתיות נוספות בחצר, במגרש המשחקים או בשיעורי התנועה והחינוך הגופני.

 

מאפיינים נצפים נוספים

היפוטוניה, מלווה לעתים במצב של גמישות ושל תנועתיות יתר של המפרקים (hypermobility), בירידה עמוקה ברפלקסים של הגיד המתקשים בהחזר נורמטיבי של התכווצות השריר ובקושי בהנקה, במציצה ובבליעה.

 

ילדים שההיפוטוניה אצלם נמשכת בתקופת הגדילה, מראים לעתים איחור בהתפתחות המיומנויות המוטוריות, כגון: ישיבה, זחילה והליכה. ילדים בגיל הטרום חובה והגן, יושבים לעתים באופן כזה שנחשוב שהם עצלים. במקום שהם ישבו בגו זקוף, הם לרוב יושבים בתנוחה הנראית למביט מהצד כעצלנית, בהישענות על הכיסא או השולחן, ראשם מונח על השולחן או שהם יישארו על הרצפה בשעת הפעילויות במידת האפשר. מאפיינים אלה ניתן להבחין בהם גם אצל ילדים צעירים שלעתים מפורשים בטעות על־ידי המבוגרים כחוסר עניין בפעילויות, כהתנהגות עצלנית, או כחוסר כבוד למבוגר.

 

כאשר הטון השרירי הוא גבוה מדי (היפרטוניה), הילדים נראים כרובוטים  וחסרה להם התנועה החלקה הטבעית המוטורית המאפיינת ילדים שאינם סובלים ממצב זה.

 

לילדים עם היפוטוניה יש קושי לעתים בביצוע תנועות מדויקות. מצב זה מתבטא בחוסר יכולת לבצע תנועה מדויקת ולארגן, לתכנן ולתאם את התנועה בהתאם (אפרקסיה). למשל כאשר הם מכדררים כדור, יש להם קושי לחזות את תנועת הכדור החוזר ועל כן הם מפספסים אותו בשעת מעופו החוזר. כמו כן, יתכן קושי בתיאום בין שני חלקי הגוף וחציית קו האמצע.

 

לפי דיל (תשנ"ט), לעתים יש ילדים הסובלים משרירים רפויים, אבל הם מאוד פעילים תנועתית ולכן קשה לזהות שהם סובלים מהיפוטוניה. למרות זאת, ילדים אלה אינם מסוגלים לבצע פעילות אטית, ולעתים קשה להם למשל לעמוד על רגל אחת במצב סטטי, או ללכת על קו או קורה בהליכה אטית. ישנם ילדים שיציגו יכולות מוטוריות תקינות, אולם הקושי האמיתי יתגלה לא בתנועות הרצופות (הליכה, ריצה למשל), אלא ביכולת לבצע תרגילים סטטיים או להקפיא סטטית את מנח הגוף, וזוהי אבחנה חשובה שיש לתת לה תשומת לב.

 

ילדים עם DCD

הפרעה התפתחותית בקואורדינציה (Developmental Coordination Disorder - DCD), מוזכרת לעתים קרובות כאשר נכתב אודות ילדים עם היפוטוניה. ילדים עם DCD מוגדרים כמי שסובלים מעיכוב בולט בהתפתחות בקואורדינציה שאינה מוסברת על־ידי פיגור אינטלקטואלי או נכות פיזית. ילדים אלה הליכתם ותנועתם נראית מסורבלת והם מתקשים בתפקוד המוטורי בתנועה העדינה והגסה. חלק מהחוקרים מאמינים שקיימת חפיפה בין BCH ו־DCD, זאת לאור העובדה שחלק מהילדים המאובחנים עם DCD, עלולים להראות סימני היפוטוניה חולפים בינקותם. לאור הסרבול בתנועה, המאפיין ילדים עם היפוטוניה, נראה כי קיימת זיקה בין שני המצבים האלה (ציוני, 2003, יזדי־עוגב, 2005).

 

ילדים עם תסמונת דאון   

היפוטוניה הנו מצב נפוץ בין תינוקות וילדים עם צרכים ייחודיים. בשל כך, לעתים מצב זה מכונה "תסמונת התינוק הרפוי" (Dubowitz ,1969). גם ילדים הסובלים מפיגור שכלי, כגון תינוקות עם תסמונת דאון לרוב מאופיינים עם היפוטוניה. ילדים עם תסמונת דאון סובלים בדרך כלל מטונוס שרירים נמוך, המקשה על פעילותם המוטורית. חלק מהמאפיינים אצל ילדים אלה כוללים:

·        תנוחת גוף או מנח יציבה לא שיגרתי.

·        קיימת תנועה וחופש יתר במרחב התנועה במפרקים. תינוקות ואנשים עם צרכים ייחודיים הסובלים מהיפוטוניה, בדרך כלל נראים שוכבים על גבם בתנוחת גוף עם רגליים מפוסקות בצורת מזלג. התנועות של הפרט עם תסמונת דאון מתבצעות כלפי חוץ הרחק מהגוף ועם רוטציה פנימית של המותניים.

 

כאשר תינוקות אלה נולדים, ההורים אינם מודעים למצב זה של ילדם עד אשר הוא נדרש לשבת, לזחול, לעמוד, ללכת או לאכול בעצמו. ההורים לעתים נושאים את התינוק, משכיבים אותו כדי להלבישו וכתוצאה מכך ילד זה הופך להיות פחות פעיל מבחינה מוטורית.

 

 

התפתחות הדימוי העצמי

 

עולם המושגים של הילד בגיל הרך נבנה עוד מראשית ינקותו דרך ההתנסות עם גופו ועם הסביבה.

אצל פעוטות, שהתפתחות השפה אצלם עדיין אינה בשלה דייה, מתקיימות אינטראקציות חברתיות ראשונות דרך מגע. בנים, בהשוואה לבנות, משתמשים יותר במשחקי מגע וכוח. משחקי מגע וכוח ראשוניים מתאפיינים בהתגודדות עם אחרים, במשיכה, בדחיפה, בלקיחה של חפץ מאחר וכדו'. בדרך זו, הילד מתחיל להעריך את כוחו הגופני ולהשוות בינו לבין חבריו. בשלב מאוחר יותר, ילמד זאת דרך תוצאות ביצועיו המוטוריים מול אלו של חבריו. מכאן מתפתח הדימוי הגופני ואחר כך הדימוי העצמי.

 

ילדים הסובלים מהיפוטוניה בשל קשייהם באיזון הגוף, נמנעים מלהשתתף בפעילות תנועתית. ילדים וצעירים מראים קשיים בייצוב גופם נגד כוח המשיכה ומעדיפים לשבת, להישען נגד חפצים, או לשכב על הרצפה. הם מתקשים להימצא לאורך זמן בתנוחות מסוימות כנגד כוח הכבידה – הם מתקשים למשל לשבת בגו זקוף, להחזיק את ראשם זקוף ומתעייפים מהר מאוד מפעילות.

ילדים הסובלים מטון שרירים נמוך, זה יכול להתבטא בתנועה אטית ובשרירים חלשים המקשים עליהם להפעיל כוח בשרירי היד, הרגליים, וחלקי גוף נוספים משום שגופם אינו עומד בלחץ השרירי המופעל כתוצאה מכוח הכובד והנדרש  ממיומנויות מוטוריות רבות. כתוצאה, גם איכות תנועתם נפגמת, היא אטית ואינה חלקה, הילד מתעייף מהר יותר מישיבה, הליכה או ריצה, מרחב ההתנסויות ומשכה של התנועה של הילד מוגבלים.

 

בשל הקשיים שהוזכרו למעלה, ילדים במצב של היפוטניה המלווה על־ידי קשיים ביציבה, נמנעים מלהשתתף בפעילות גופנית הדורשת מהם יציבה ומאמץ, הם חסרי ביטחון ויש להם פחד בולט מניתוק מהקרקע. אך חשוב להדגיש שלא כל הילדים הסובלים מבעיות יציבה, הם בהכרח היפוטונים. יתכן וחלקם סובלים ממצבים שונים הקשורים למערכת התחושה והדבר מתבטא בשרירים חלשים ומעט רפויים, למשל בשל חוסר ההתנסות וההימנעות של ילדים אלה מביצוע התנועות וההתנסויות המוטוריות הרגילות שכל ילד מתנסה בהם, כגון שימוש במתקני החצר בגן הילדים ומשחקי חצר בשכונה ובגן (האן־מרקוביץ, 1993).

 

התפתחות שפתית

היפוטוניה אינה קשורה בהכרח בירידה בהתפתחות האינטלקטואלית, אך יכולה לגרום לקשיים בהתפתחות האינטלקטואלית התקינה, בעיקר בשפה. טונוס משפיע על החלק הביצועי של דיבור: היגוי, רצף ושטף הדיבור ומובנות. ילדים אלה, שפתם מתפתחת לעתים באיחור בשל הקושי לשלוט בשרירי הפה והפנים, שהנם די חלשים. גם שפתם הבלתי־מילולית, כגון חיוך, לעתים מוגבלת מאחר והם מתקשים בשימוש בהבעות פנים שכל ילד אחר יכול לבצע בקלות. מכאן בא הפירוש שהקושי בהתפתחות השפתית, מפורש כקושי בהתפתחות הקוגניטיבית. קושי שפתי זה יתכן בשל ההתנסות המוגבלת של הילד לנוע בסביבה ולהיחשף לחפצים שונים דרך מישושם והמשגתם הקוגניטיבית.

 

אבחון וקביעת הדיאגנוזה

באופן כללי, כאשר ההנחה לגורם להיפוטוניה מצויה במוח, הדיאגנוזה מסווגת כשיתוק מוחי (CP). כאשר הגורם המשוער נמצא בשרירים, הדיאגנוזה תהיה מסווגת כמחלת ניוון שרירם (MD), וכאשר הגורם מצוי בעצבים, זה יכול להיות מסווג כשיתוק מוחי, או כניוון שרירים, או כלא שייך כלל לאחת מקטגוריות אלה.

באופן נורמלי, היפוטוניה מתגלה בחודשים הראשונים לחיים. גילוי היפוטוניה אצל הילוד הוא תהליך קל באופן יחסי, אבל הדיאגנוזה של הגורם להיפוטוניה יכולה להיות קשה ולעתים בלתי אפשרית.

 

הדיאגנוזה והאבחון הראשוני של היפוטוניה נעשים על־ידי רופאים מומחים המשתמשים בשיטות וכלי אבחון שונים. בהתאם לדיאגנוזה, הם בודקים את מערכת העצבים והשרירים ומחפשים עדות היסטורית אפשרית אצל המשפחה. בשלבים שלאחר מכן נערך אבחון התפקודים החיוניים הדרושים לנשימה תקינה, לאכילה למציצה ולבליעה ולשפה. התפקודים המוטוריים נבדקים על־ידי מרפאים בעיסוק ופיזיותרפיסטים ומטרתם להעריך את חוזק השרירים, טווח התנועה והתפקוד בתנועה העדינה והגסה החשובים לפעילות היומיומית של הפרט, כגון: היכולת לשבת, לאחוז צעצועים, לאכול ולהתלבש, לשחק בהצלחה במגרש המשחקים וכדו'. למטרות אלה משתמשים בכלי אבחון התפתחותיים הבוחנים את רצף ההתפתחות המוטורית ובודקים את הופעתן של אבני דרך בהשוואה לנורמות ההתפתחות המצופות לגיל זה (דיל, תשנ"ט).

 

אבחון התפתחותי פסיכומוטורי

מורים או מטפלים בתנועה ובחינוך גופני מותאם, תפקידם הנו לאבחן את רמת הביצוע במיומנויות היסוד המוטוריות של המוטוריקה העדינה (אחיזה, גזירה, כתיבה) והגסה (זחילה, עמידה, הליכה, ריצה, קפיצה למרחק, זריקת ותפישת כדור, חבטה, טיפוס במדרגות) ולהציע פעילויות הקשורות בעיקר במעורבות בתחום התנועה והיכולת להשתתף בהצלחה במשחקים ובפעילויות ספורט באמצעות התנועה, גם באופן פרטני ובעיקר בהשתתפות עם קבוצת ילדים. כלי אבחון התפתחותיים מתאימים הבוחנים את רמת המיומנויות המוטוריות של הילד והמציעות פעילויות מתאימות מצויות אצל אהרוני (2001, 2005).

חשוב לציין! שאבחון התפתחותי מוטורי צריך להתבצע־ידי צוות רב־תחומי, כאשר כל אחד רואה זאת מזוויתו האישית והמקצועית. לכל תחום מקצועי יש את הכלים והסטנדרטים הנהוגים והמתאימים, אבל רמת הכשרתו של איש המקצוע, המורה, המטפל, גיל הילד, רמת הפגיעה וסוגה, יש להם השלכות לגבי מי מבעלי המקצוע יאבחן את הילד. מורים ומטפלים בתנועה, חשוב שיהיו מעורבים באבחון, אבל גם יקחו בחשבון את המלצות הצוות הרב־תחומי.

 

המלצות התערבות עם ילדים היפוטוניים להורים, לגננות ולמורים

מחקרים מראים שהתערבות ההורים, בפרט בגיל הרך,  היא קריטית להצלחת הילד ולהתגברות על הקשיים ההתפתחותיים. הורים ומורים רואים את הילד רוב שעות היום בהשוואה להתערבות פרא־רפואית היכן שבעלי המקצוע רואים את הילד לזמן קצר ביותר – פעם או פעמיים בשבוע. על כן רצוי שתהליך ההתערבות ימשיך בבית, בגן או בכיתה. על אנשי המקצוע הפרא־רפואיים לספק הדרכה והנחיות להורים ולמורים מה לעשות עם הילד מחוץ לקליניקה. להלן מספר רעיונות לסייע בתהליך זה: 

·        השוואה עצמית – ילדים היפוטוניים מודעים לקשייהם וירגישו חסרי ביטחון בעיקר בתחרויות מול אחרים (כגון במשחקי תנועה ומשחקי חצר תחרותיים), לכן, חשוב לתת להם משימות שימדדו את ההישגים שלהם ביחס לעצמם וליכולת ההתחלתית שלהם.

·        בחירת פעילויות מתאימות – רצוי לתת לילדים היפוטוניים משימות, הכוללות את הפעולות הבאות שמטרתן   לחזק את המפרקים ואת השרירים ובכך לשפר את הטונוס של השריר: הרמה, דחיפה, גרירה ומשיכה בעיקר של אביזרים כבדים המותאמים לגודל, למשקל ולרמת המסוגלות שלהם. גננות ומורות יכולות לשלב מטלות אלו במשחקי הגן ובפעילויות החצר.

·        פעילות משותפת ילד־הורה – הורים יכולים לשמש דוגמה ולתרגל פעילות גופנית יחד עם הילד או לשלב את הפעילות והתרגול במשחק ספונטני, כמו משחקי מגע ואחיזה למיניהם לדוגמה: הילד מוחזק על־ידי חיבוק של ההורה והוא מנסה להשתחרר ממנו כדי להגיע לחפץ כלשהו.

·        תרגילי כוח – כמו כן ניתן לעודדו להשתתף בפעילויות יום יומיות הדורשות הפעלת כוח וכן בפעילויות ספורט, תוך רגישות והבנה לרמת המסוגלות האופטימלית שלו. פעילויות ומשחקים המערבים כוח, מסייעים לחיזוק השרירים ולנרמול הטונוס וכן לחיזוק הדימוי העצמי. במשחקי תחרות, יש לאפשר גם לילד לנצח.

·        תדירות והתמדה בפעילות הגופנית – תדירות הפעילות הגופנית וההתמדה לאורך זמן, קריטיים ומהווים מפתח להצלחת הילד. ילדים היפוטונים מאוד, יצטרכו יותר מתרגול אחד בשבוע. השרירים הרפויים יצטרכו כל הזמן גירוי וחיזוק.

·        גיוון ומוטיבציה – חשוב ורצוי לגוון בין הטיפולים והפעילויות השונות, כגון: ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, התעמלות טיפולית, רכיבה טיפולית על סוסים, שחייה ואמניות לחימה מאחר וכל תחום תורם בצורה שונה. כמו כן, הילד לומד להתנסות ולבחור בעצמו את הפעילות המתאימות לו ביותר, דבר היכול להעלות את המוטיבציה של הילד להתמדה בהשתתפות בתרגולים המוטוריים.

 

תחומי התערבות ומסגרות התערבות המומלצות עם הילד ההיפוטוני

לפני שמפתחים תכנית ההתערבות, כדאי מאוד לדעת מהי הדיאגנוזה של הילד ואילו שרירים ומערכות תפקודיות נוספות בגוף מקשות במיוחד על התנועה ואיכותה. כל זאת על מנת לבנות את התכנית הספציפית והמתאימה לכל פרט.

 

הקו הכללי המנחה הוא שיש לפתח תכנית תרגילים כללית לחיזוק שרירי הגוף ולשפר את יכולתם לגייס יחידות כוח מוטוריות לביצוע מטלות הדורשות כוח נגד כוח הכבידה. מאמצים לשפר את חוזק השרירים, יכולים לסייע בנרמול טונוס השריר. לשם כך מומלץ להשתמש בתרגילי התנגדות, שגם אם הם לא ישפרו את טונוס השריר באופן ישיר, הם יחזקו את השרירים במפרקים ובאופן זה ישפיעו לטובה על טון השרירים הרפוי. בנוסף, יש לעבוד עם הילד על שיפור היציבה ועל מנחים סטטיים של הגוף במצבי זחילה, ישיבה ועמידה. תרגולים אלה, לא רק מחזקים את השרירים המשפיעים על הטונוס השרירי,אלא גם תורמים למודעות של הילד לגופו ולסביבה.

 

חיזוק חגורת הכתפיים ואגן הירך

זולברג (2005), מניח שבעיות בחגורת הכתפיים יוצרות תגובות שרשרת שליליות גם באזורים אחרים. אחד הביטויים לכך ניכר בהיווצרות תנועת יתר בגב התחתון, במצבי הרמה או הרחקה של הזרוע – כתוצאה מחולשה תפקודית בשרירים הפועלים על מפרק הכתף. השפעות שליליות של חולשה בחגורת הכתפיים עלולות לבוא לידי ביטוי גם בתפקודי המוטוריקה העדינה (על רקע העיקרון הפרוכסימו־דיסטאלי בתפקוד המוטורי (Solberg ,2007).

 

תרגילים המחזקים בהדרגה את חגורת הכתפיים עשויים לשפר את תפקודי המוטוריקה העדינה באופן משמעותי. למשל מסלול מוטורי עם תחנות שונות המעודד את הילד להמשיך לפעול בתנועה ברצף המלווה בחיזוק שרירי הכתף, הזרועות וכף היד. דוגמאות לפעילויות חיזוק חגורת הכתפיים: החזקת שתי רגליו של הילד כאשר הוא מתקדם עם משקל גופו בשימוש בשתי ידיו בדומה לתנועת מריצה, הנחת רגליו של הילד שוכב על בטנו כאשר רגליו מצויות על משטח סקוטר נע וידיו מניעות אותו קדימה, תרגילים על אופניים ורכיבה על אופניים לחיזוק שרירי הירך, הליכה במים עמוקים המגיעים עד הברכיים וכדו'.

 

התערבות מוקדמת בשלוש השנים הראשונות – קריטי

הטיפול בילוד מוגבל, בעיקר לאפשר פעילות חופשית בדרכי הנשימה, בתהליך ההאכלה, למנוע ניוון שרירים ולשמור על טווח התנועה במפרקים.

פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק יכולים לסייע בהגברת הטון השרירי, בחוזק השרירי ובשיפור בקואורדינציה. מחקרים מראים שמאמץ להגברת החוזק השרירי, תורם להגברת הטון השרירי.

 

התערבות מוקדמת היא בעיקר חלקם של ההורים, המטפלים העיקריים בתינוקם. עד גיל 3 שנים מומלץ שההתערבות המקצועית עם הילד ההיפוטוני, בפרט זה עם בעיות נוירולוגיות־שריריות, יתבצע על־ידי פיזיותרפיסטים ומרפאים בעיסוק, עם הדרכת ההורים ומעורבותם ונתינת המלצות להמשך הפעילות בבית.

 

התערבות מעל גיל שלוש

החל מגיל 3 שנים ואילך, ניתן לערב מורים או מטפלים המתמחים בתנועה ובפעילות גופנית מותאמת לגיל הרך, בעלי רקע מתאים בהתערבות עם ילדים שלהם קשיים כתוצאה מהיפוטוניה ומבעיות נוירולוגיות־שריריות. ילדים מעבר לגיל שלוש זקוקים לא רק להתערבות מוטורית לחיזוק השרירים, היציבה, הקואורדינציה, אלא גם לשילוב פעילויות אלה, מיומנויות מוטוריות בסיסיות ומשחק בקבוצה, במפגש מאורגן עם ילדים אחרים בני גילם. פעילות קבוצתית חווייתית תורמת לפיתוח אישיות הילד, לשיפור הדימוי העצמי החיובי, להצלחה בהתנסות ולאהבת הפעילות הגופנית– כל אלה חיוניים ביותר לבעלי היפוטוניה בשנות חייהם הראשונות ולאורך החיים. למרבה הצער מסגרת הנותנת הזדמנות לאינטראקציה קבוצתית ולהעלאת המוטיבציה של הילד לפעול מוטורית מול חבריו, אינה מודגשת בדרך כלל בהתערבות אצל בעלי מקצוע פרא־רפואיים.

 

ילדים עם היפוטוניה ואיחור התפתחותי כללי, צריכים להיות מופנים לטיפול פרטני בתכנית מיוחדת הכוללת חינוך מיוחד בגיל הרך, ריפוי בדיבור, ריפוי בעיסוק ופיזיותרפיה, לפי הצורך. בגיל זה יש גם מעורבות של הרופא המשפחתי וטיפול ממוקד במרכז להתפתחות הילד המופעל לרוב על־ידי קופות החולים בארץ. ההתערבות בריפוי בעיסוק ובפיזיותרפיה תפקידם העיקרי הוא להתגבר על הקשיים הבסיסיים במוטוריקה העדינה והגסה. מיעוטם של ילדים עם סוגים מסוימים של היפוטוניה מורכבת, יצטרכו לעתים עזרה עם מכשיר הליכה, או כיסא גלגלים.

 

ריפוי בדיבור על־ידי קלינאית תקשורת חשוב ביותר בפרט אצל ילדים צעירים, כאשר שרירי הפה והגרון הם היפוטוניים ופעילותם יכולה להשפיע על התפקוד השפתי, החשוב ביותר להתפתחות כל ילד.

 

רוב הילדים עם היפוטוניה שאין לה גורמים תורשתיים ידועים, ישפרו את מצבם במשך הזמן. מזווית מבט רחבה, חשוב להבין שילדים היפוטונים שונים זה מזה, ויש גם תחומים שונים שיש להתערב ולשפר בתפקודם, כל אחד בהתאם לצרכיו האינדיווידואליים.

 

להלן מספר תחומי התערבות מומלצים:

·        מיומנויות יציבה ושיווי משקל

·        סיבולת שרירית וסיבולת לב־ריאה, בעיקר בשל חולשת השרירים והתמודדות עם כוח הכובד, ילדים אלה מתעייפים מהר

·        כוח שרירי

·        התערבות סנסומוטורית (גירויים סנסורים) ואינטגרציה בין חושית

·        מיומנויות מוטוריות בסיסיות – בתחום המוטוריקה העדינה והגסה: אחיזה, גזירה, ישיבה, עמידה, הליכה, זריקה, תפישה, ריצה וכדו'

·        שימוש במתקנים במגרש המשחקים ובחצר הגן

·        טיפול תומך בהתפתחות אבני היסוד בכל התחומים ובעיקר בתחום הקוגניטיבי והחינוכי של הילד, כולל פיתוח השפה

·        שיפור הדימוי הגופני והדימוי העצמי דרך פעילות גופנית חווייתית, מהנה ובטוחה והתורמת להצלחה

 

דרך פיתוח תכנית משפחתית אינדיווידואלית, מחנכים ואנשי מקצוע יכולים לשפר את הסיכויים בהצלחת ההתערבות. בסיוע ההורים, הילד יכול להמשיך בפעילות בבית במיומנויות מוטוריות בסיסיות, כאשר המורה או המדריך מנחה את ההורה בדרך לימודם והקנייתם לילד.

.

 

דוגמאות לשיפור הביצועים של מערכת התחושה הקניסתטית

מרבית הגישות המטפלות בהיפוטוניה קשורות לתרפיה תחושתית (sensory therapy) המתייחסת לכל הפעולות של קליטת הגירויים מהמערכות השונות, ארגונן במוח וביצוען הלכה למעשה. להלן מספר דוגמאות:

 

·        שיפור מערכת התחושה הקניסתטית – ביצוע תרגילים, משחקים ופעילויות המשפרות את מערכת התחושה הקניסתטית, כגון: כיסוי או עצימת העיניים בעת ביצוע משחק או פעילות. הילד נוגע בחפצים שונים בגדלים, בצורות ובמרקמים שונים ומנסה לזהותם כאשר עיניו עצומות, הליכה ומישוש עם עיניים מכוסות וכדו'.

·        הולכה פיזית – ביצוע תנועה אקטיבית או הולכה פיזית (physical guidance) של הגפיים על־ידי המטפל או המורה במרחב התנועה או המבנה התנועתי הרצוי. למשל, המטפל אוחז ביד הילד ומרים אותה למעלה להכות או לחבוט בבלון המשתלשל מהתקרה. מטפל מרים את הרגל של הילד כדי לדלג על חפץ גבוה המונח לפניו. לימוד מיומנויות בסיסיות של שחייה הקשורות לתנועות הידיים והרגליים, כאשר המטפל אוחז ביד או ברגל ומוביל אותו במרחב התנועה הרצוי וכדו'. הולכה פיזית של הילד במרחב התנועה באופן פעיל על־ידי המטפל מומלצת רק לפיזיותרפיסטים ולמרפאים בעיסוק או מי שמוסמכים לעשות זאת. מורים ומדריכים לתנועה, יכולים להגדיל את טווח התנועה בעזרת עיצוב סביבת המשחק או הפעילות של הילד. כגון: תליית בלון מהתקרה שהילד מנסה להגיע אליו וחובט בו בידו. לא מומלץ שמורים לתנועה ירימו את ידו של הילד במרחב התנועה באופן אקטיבי. פעילויות ותרגילים אלה מגרים וגורמים לקולטים הקניסתטיים להיות מגורים ועל ידי כך מביאים לשינוי במתח השרירי המצוי בתוך הגידים, השרירים והפרקים. על כן, כל תנועה המערבת כיווץ ארוך של הפושטים נגד כוח המשיכה, תורמת לשיפור התנועה והטון השרירי.

·        שימוש בלוח (גלגליות) סקוטר גדול (scooterboard) – הילד מצוי במצב של שכיבה על הסקוטר על הבטן. מרימים בעדינות את ראש הילד כלפי מעלה כדי להפעיל כמה שיותר גירויים של הקולטים הקניסתטיים.

·        נורמליזציה של הטון השרירי – הפעלת לחץ בנקודות שונות בגוף במקום המפגש והחיבור בין שרירי הגוף והעצמות כאמצעי לנורמליזציה של הטון השרירי. סוגי עיסוי ממוקדים בהחלט יכולים לעזור גם בהקטנת המתח השרירי וגם בגירוי טון שרירי נמוך. הצעה זו בנויה על עיקרון של עיסוי ושפשוף שרירי הצוואר ושרירי הגב העליון על־מנת להוריד את מתח השריר.

·        הידרותרפיה וטיפול במים – מגרים את מערכות התחושה הקניסתטית והמנגנון הווסטיבולרי האחראי לשיווי המשקל והיציבה.

·        שימוש במגרש המשחקים ובמתקני החצר - עידוד הילד להשתמש במתקני החצר במגרשי משחקים מסוגים שונים שבהם מעורבות מערכות תחושה רבות ומגוונות ומנגנונים קניסתטיים וסטיבולריים ואחרים בהתאם לסוג הציוד והמתקנים.

 

 

פעילויות תנועה וספורט מומלצות

מלבד תכנית ההתערבות הקשורה בחיזוק השרירים באופן ישיר ובשיפור היציבה, יש פעילויות ספורט רבות אשר בצד חיזוק השרירים תורמות גם להנאה ולהשתתפות מוצלחת בשיעורי התנועה והחינוך הגופני, תוך הקניית מיומנויות ספורט הנחוצות לפנאי ולנופש לאורך החיים. חלק מהפעילויות המומלצות הן: יוגה, טאי־צ'י ואמנויות לחימה נוספות. כמו כן שחייה, רכיבה על אופניים, תרגילים ומשחקים עם כדורים שאינם מעורבים בפעילות של סיבולת לב־ריאה גם הם טובים עבור ילדים עם היפוטוניה. מאחר והיפוטוניה קשורה עם ירידה בסיבולת, הילד עם הטונוס הרפוי/החלש מתעייף מהר יותר מילד רגיל. על כן, מומלץ לילד להימנע מתרגילים ומפעילויות ספורט הדורשות מאמץ פיזי רב המעורב בסיבולת לב־ריאה. זאת, על־מנת שהילד המתעייף מהר מהרגיל, לא יירתע מלבצע פעילות גופנית בעתיד. בנוסף, יש לתת לילד אפשרות בחירה להשתתף בפעילויות ומשחקי ספורט שונים, כדי שהוא בעצמו יבחר את המתאים לו ביותר. כך הילד יפתח מוטיבציה ואהבה לאורך החיים הפעיל  גופנית.

 

השלכת הפעילות הגופנית על תחומים אחרים

הביצוע המוטורי של הילד קשור לתפקודים רבים ומגוונים ולא רק לתפקוד המוטורי באופן ישיר. ילד מלא ביטחון ומיומן מוטורית, סביר שיוכל להתמודד טוב יותר עם הנושאים האקדמיים והחברתיים בכיתה. תפקידה הישיר של ההתערבות המוטורית אצל ילדים קטנים היא לחזק את מערכת השרירים, לשמר ולשפר את מרחב התנועה, ולשפר את היציבה והקואורדינאציה.

 

לילדים בגיל הרך במסגרת גן הילדים ובית־הספר, הפעילות הגופנית משמשת גם ככלי ללימוד השליטה במיומנויות מוטוריות הנחוצות להשתתפות בהצלחה במשחקים ובשיעורי החינוך הגופני והספורט, בחיזוק הביטחון העצמי של הילד בעצמו וביכולתו, ביצירת מסגרת חברתית למשחק התפתחותי וביצירת הזדמנויות לאינטראקציה עם ילדים בני גילו.

 

תרפיה באיזון חוזר (טרמפולינה) – Rebound Therapy

מרפאים בתנועה, בפיזיותרפיה ובפעילות גופנית מתואמת תמיד היו מודעים לערכה של הטרמפולינה בהתערבות עם מי שלהם היפוטוניה, למרות שהשפעת האימון בטרמפולינה לא נחקרה מדעת. תרפיה באיזון חוזר מקדמת מיומנויות מוטוריות רבות, ערנות לגוף, שיווי משקל, קואורדינציה, יציבה, שליטה בראש ואף שיפור התקשורת אצל הילד. שימוש בטוח לפי ההנחיות הנדרשות בטרמפולינה יכול לשפר את טונוס השריר, זאת על־ידי גירויים חזקים וחוזרים של המערכות הסנסוריות וניעור הספינדלים של השריר. ניעור זה מגרה את השריר לפעול ולכווץ את סיבי השריר (Graham, 2006).

גראהם כותבת שגם הידרותרפיה וגם רכיבה טיפולית משתמשים באותם מנגנונים כמו בשימוש בטרמפולינה ויש להם ערך מרפא הדומה לאימון בטרמפולינה. שניהם יוצרים גירויים חזקים של המערכות הסנסוריות ומשפרות את הטונוס השרירי.

 

התאמה ושילוב בפעילות גופנית

ילדים עם היפוטוניה קשה, יתכן ויצטרכו להיעזר בהליכון, בקביים או בכיסא גלגלים. לילדים עם אתגרים מסוג זה יש להתאים את הפעילויות לרמתם וכן לשלבם עם ילדים רגילים בני גילם בפעילויות מוטוריות שונות. התאמה יכולה להיעשות בציוד, במתקנים, בכללי המשחק ובסגנון או בשיטת הלימוד. התאמה מאפשרת לילד לעקוף את תחומי הקושי שלו, ליהנות ולהצליח מהשתתפותו בפעילות. לפרטים נוספים לבחירת פעילויות ולהתאמת הפעילויות ניתן לעיין אצל אהרוני (2007) והוצלר (2004).

 

מעקב לבדיקת יעילות ההתערבות

חשוב שהילד עם ההיפוטוניה יבקר באופן מסודר אצל רופא ומומחים אחרים בטיפול בהיפוטוניה על־מנת לבדוק את מצב הטון: גרוע יותר, נישאר כשהיה או משתפר בחלוף הזמן – זה יכול לשמש אינדיקציה לבדיקת יעילות ההתערבות המוטורית.

 

סיכום

במאמר זה ניתנה הגדרה להיפוטוניה, סקרנו את המאפיינים השונים והודגש שהיא נגרמת ממצבים שונים וגם מאפייניה שונים מילד לילד, בהתאם לגורם הפגיעה. בשל כך, גם שיטות ההתערבות אמורות להיות שונות ומגוונות, בהתאם לגיל הילד ולמצבו הספציפי.

חשוב להדגיש! שהיפוטוניה לא תמיד עוברת באופן אוטומטי, ועל כן, אבחון, התערבות מוטורית ומעקב ארוכי טווח חשובים ביותר להצלחה עם הילד (לתשומת לב ההורים).

 

רשימת מקורות

אהרוני, ח. (עורך). (2001). אבחון מיפוי וניתוח כלי אבחון פסיכומוטוריים. וינגייט: המכללה לחינוך גופני ולספורט ע"ש זינמן שבמכון וינגייט.

 

אהרוני, ח. (2005). התפתחות מוטורית וסנסומוטורית בגיל הרך: מקראה. מכון וינגייט: בית הספר למאמנים ולמדריכים ע"ש נט הולמן.

 

אהרוני, ח. (2007). תנועה פעילות גופנית וספורט לאוכלוסיות מאותגרות. רחובות: אדוואנס – הוצאה לאור.

 

דיל, ד. (תשנ"ט). על ילדים חושים ותנועה: מדריך לגננת בגן הילדים הרגיל, המשולב והמיוחד להכרת התפתחות תקינה של ילדים, לאיתור קשיים וללימוד דרכי עבודה בגן הילדים. ירושלים: משרד החינוך והתרבות.

 

האן־מרקוביץ, ג. (1993). ילד מה הוא צריך: ריפוי בעיסוק לפי גישת האינטגרציה הבין־חושית – להורים, למחנכים ולמטפלים. תל־אביב: אחיאסף.

 

הוצלר, י. (2004). שתף אותי: דוגמאות של שילוב תלמידים עם מוגבלות בפעילות גופנית.

רמת־גן: אילן – מרכז ספורט לנכים.

 

זולברג, ג. (2005). יציבה ותנועה: ליקויי יציבה ומגבלות במערכת התנועה – אבחון מניעה וטיפול. מהדורה שלישית. תל־אביב: בהוצאת המחבר.

 

זלצברג, י., שופר, א., ווייץ, ר. (1985). היפוטוניה מולדת טיבה- מחלה או תסמונת? הרפואה, קח, 104-103.

 

יזדי־עוגב, א. (2005). אני לא קלוץ! : יש לי הפרעה התפתחותית בקואורדינאציה. חדרה: גבריאל הוצאה לאור.

 

ציוני, א. (2003). סקירת הפרעת היפוטוניה קונגניטלית שפירה. נשלף ב־ 1 בנובמבר, 2007, מתוך http://www.0-5.co.il/x113.htm.

 

 

Armstrong, T. (2003). Attention Deficit Hyperactivity Disorder in children: One

consequence of the rise technologies and the demise of play. In S. Olfmant (Ed.). All

work and no play: How educational reform are hammering our preschoolers. (pp. 161-176).Westport CT: Prager.

 

Carbony, S.M., Pisani, F., Crescenzi, A., & Villani, C. (2002). Congenital hypotonia with favorable outcome. Journal of Pediatric Neurology, 26, 383-386.

 

Cohen, S.M. (1998, March/April). Congenital Hypotonia is not benign: Early recognition and intervention is the key to recovery. Journal of Maternal Child Nursing, 23 (2), 93-98.

 

Dubowitz, V. (1969). The floppy infant. London: Spastic International Medical Publications.

 

Graham, E. (2006). The effect of Rebound Therapy on muscle tone. Leeds Metropolitan University. Submitted in part fulfillment of the degree of Sport and Exercise Science.

 

Parush, S., Yehezkehel, I., Tenenbaum, A., Tekuzener, E., Bar-Efrat-Hirsch, I., & Jessel, A. (1998). Developmental correlates of school-age children with a history of Benign Congenital             Hypotonia. Developmental Medicine and Child Neurology, 40, 448-452.                            

Sherrill, C. (2004). Adapted physical activity, recreation & sports:                                             Crossdisciplinary and life span, 6th. ed.. Dubuque, IA: McGraw-Hill

 

Solberg, G. (2008). Postural Disorders and Musculoskeletal Dysfunction: Diagnosis, Prevention and Treatment. London, UK: Elsevier, Churchill and Livingstone.

 

 

ד"ר חזי אהרוני אדוואנס – פסיכולוגיה חינוך והתפתחות אנוש, רחובות. יו"ר העמותה הישראלית לפעילות גופנית מותאמת. מרצה בבית הספר למאמנים ולמדריכים על שם נט הולמן במכון וינגייט. adv-p@013.net.il

 

חגית קירשנבוים מורה לתנועה ולהתערבות מוטורית לגיל הרך עם אוכלוסיות ייחודיות. hagitkir@gmail.com

 

 



[ii][i] המחברים מודים לגב' שלומית יהל נאור, פיזיותרפיסטית נוירו־התפתחותית על הערותיה למאמר זה ושחלק מהתיאורים ההתפתחותיים  וההצעות להתערבות הותאמו מההרצאות שלה שבהן השתתפה ח. קירשנבוים בשנת 2006.

 

 



 

 



תגובות הוסף תגובה
1.היפוטוניה מסוג BCH א.ד.16/10/13
משחק מנהלים
המאמן בעידן המודרני כבר איננו רק "מכונת אימונים" ונדרש להפגין גם כישורי ניהול שונים


תשתחררו
כולם מכירים את חשיבות החימום לפני האימון, רבים מזניחים את השחרור וההרפיה אחריו. מולי אפשטיין מסביר כמה זה חשוב


מציאות מדומה
אימון הדמיה הוא חלק חשוב בתוכנית האימונים. המטרה: להכיר את סיטואציית התחרות ואת תגובות הספורטאי ולהפחית את הלחץ


כדור לבטן
ענת מאיר מציגה סדרת תרגילים לחיזוק שרירי הבטן עם כדור כוח גמיש